经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床诊治中的应用研究

黄飞莲

广西崇左市天等县人民医院超声科，广西崇左 532800

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠简称剖宫产瘢痕部妊娠，这一疾病实际上指的是曾经有过剖宫产历史的女性在再次妊娠的过程中，受精卵或者是胚胎着床在上次剖宫产切口位置。这一疾病属于剖宫产术后远期并发症之一，也属于一种比较特殊的异位妊娠情况，所以其发病几率非常低[1]。因为剖宫产人数的不断上升，如果有关患者再次妊娠，孕囊或者是胎盘组织处于剖宫产子宫切口位置几率也在不断提升。经阴道彩色多普勒是妇产科近年来比较常用的一项技术，也是有关研究中比较重要的进展，其在实际应用中具有多方面的优势：①在阴道内其能够仅依靠宫颈与阴道穹隆，所以图像清晰度也会进一步提升[2]。②阴道彩超可以更加明确地显示出宫腔与宫颈口等位置的情况，并且能够观察到孕囊周边血流情况。所以经阴道彩超多普勒超声是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断的重要手段。该次主要选择该院在2017年1月—2019年8月接收的32例患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院接收的32例患者作为研究对象，所有患者均符合剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病例诊断标准，患者与家属对该次研究知情，同意参与，并获得了伦理委员会的批准，同意展开研究。将有关患者按照检查方式分为对照组与实验组，实验组患者使用经阴道彩色多普勒超声，患者的停经时间为 30～66 d，平均时间为（45.2±2.6）d；距离剖宫产手术的时间为 2～8年，平均（5.3±1.5）年；患者的年龄为 21～35岁，平均（28.4±2.4）岁。 对照组使用经腹多普勒超声检查，患者的停经时间为32～65 d，平均时间为（44.6±2.2）d；距离剖宫产手术的时间为 2～8 年，平均（5.7±1.2）年；患者的年龄为 22～35 岁，平均（27.8±2.5）岁。 两组患者在年龄、妊娠次数等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 检查方法

对照组使用经腹多普勒超声检查，主要的方式为，通过彩色多普勒超声诊断仪进行检查，经腹部探头选择3.5MHz阵探头，检查前告知患者需要增加饮水量，借此使患者的膀胱内液体量更多，让患者处于仰卧的姿势，通过探头对子宫进行扫描，借此观察患者妊娠物形状、子宫峡部的回声情况，还有患者的孕囊情况。

实验组使用经阴道彩色多普勒超声，通过彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率设置在6 MHz左右，检查前让患者将膀胱排净，将安全套套在经阴道探头上，取膀胱结石位，将探头缓慢的放入到阴道中，重点检查患者的瘢痕和妊娠囊情况。

在获得影像之后，由多名资深的医生对结果进行分析，如果存在意见不统一的情况，则由3名医生协商决定。

1.3 观察指标

分析与评价两种方式所获得的诊断结果的情况，最终确定其误诊率。

1.4 统计方法

该次研究当中的所有数据均采用SPSS.19.0统计学软件进行处理，计数资料采用频数与百分比（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从有关数据可知，实验组患者的误诊率为6.25%，对照组的误诊率为37.50%，两组患者之间的比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者误诊率情况比较Table 1 Comparison of misdiagnosis rates between the two groups of patients

通过对该次患者的分析与研究认为其超声表现主要分为以下3种类型：①单纯妊娠囊型，子宫符合正常孕周情况，或者是稍大于正常孕周，宫腔上段的子宫内膜的增厚情况中等，宫腔中并没有出现妊娠囊，宫颈内口处于闭合的状态，在子宫下段剖宫产瘢痕位置有妊娠囊回声。随着患者停经天数的不同会出现卵黄囊、胎芽和胎心搏动等情况，也可能出现胎停育。在出现这一情况时，宫颈管内没有妊娠囊显示。②部分位于宫腔型，这一类妊娠是第一种类型的特殊表现，子宫的情况正常，或者是伴随着孕周的增加稍微增大，宫腔中妊娠囊位置相对较低，妊娠囊一般会处于瘢痕位置，而另一部分则会处于宫腔下部，这一情况下，妊娠囊经常会变形为椭圆形或者是蝌蚪型。在这一情况下，进入到瘢痕位置的妊娠囊会被明显的拉长。妊娠囊与浆膜层之间的距离较小，大概在4 mm左右，可能会出现宫腔积液的情况，妊娠瘢痕位置的血液比较丰富，阻力指数相对来讲比较低。③不均匀质包块类型，这一类型属于也叫做无胚囊型，经常存在于诊断不明确的情况下，曾经使用过人工或者是药物流产之后，阴道经常会出现不规则出血的患者。经过超声检查患者的子宫前壁下段瘢痕处容易出现不均匀的包块，狭部膨隆增大，或者是浆膜层方向比较明显，包块与膀胱之间的肌肉壁相对来讲比较薄，并且没有明显的界限，这些位置的血流相对比较丰富，局部还会出现血窦的情况，在彩色多普勒测量中速低阻力型频谱，甚至能够发现静脉瘘。

3 讨论

3.1 经阴道彩色多普勒超声诊断患者剖宫产子宫瘢痕妊娠的效果

从我国现阶段的实际情况来讲，剖宫产在临床中的使用几率不断提升，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病人数也随之增多，这一情况非常值得临床医师重视与加深相关研究。剖宫产的切口位置在子宫下段也就是子宫解剖学的峡部，这一位置在非妊娠的情况下大概有1 cm厚，解剖学上并没有丰富的肌层组织，而且因为手术瘢痕的形成，导致其无法有效的止血，所以如果出现了妊娠早期绒毛植入，患者在进行人工流产的过程中就会出现大出血的情况，而且止血非常困难，这一问题在临床中会对患者产生很大的影响，所以临床医生怎样做出早期诊断就具有非常重要的意义[3]。从当前的实际发展来讲，超声技术在妇科领域中有非常广泛的应用，特别是阴道超声在早期妊娠诊断中的准确性不断提升，导致这一方式的使用率也不断提高。经阴道彩色多普勒超声诊断患者剖宫产子宫瘢痕妊娠具有非常好的效果，可以作为重要的辅助检查方式。利用经阴道彩色多普勒超声诊断早期妊娠能够进一步提升其准确性，而且能够使医师和患者对于剖宫产子宫瘢痕妊娠这一发病率较低的疾病有更加深入的了解与认识。从该次研究的结果可知，实验组患者的误诊率为6.25%，对照组的误诊率为37.50%，两组患者之间的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果与前人的研究结果基本吻合，于岩[4]在研究中，通过对100例患者的研究，所得结果为经阴道彩色多普勒超声诊断的误诊率为2%，相较于对照组经腹多普勒超声检查有差异 （P＜0.05），与该次研究结果的差异可能是样本人数与患者自身情况所致，但同样可以证明经阴道彩色多普勒超声的效果更好。

3.2 剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因及临床表现

这一疾病当前在临床中的病因尚不是非常明确，从当前的研究来讲，主要认为其与以下几方面因素有关。

①子宫内膜损伤，瘢痕位置的血管增生和肌肉缺陷等原因造成的。剖宫产后患者的子宫内膜间质有损伤，瘢痕位置的肌层缺陷和血管增生可能会使患者出现相关问题。受精卵如果在因为相关因素而造成的薄弱位置着床之后，细胞会直接进入到子宫肌层，并不断地长大，导致绒毛与子宫肌层出现粘连的情况，甚至会穿透子宫壁，造成子宫破裂出现的问题[5]。②瘢痕面积变大，子宫前壁下部纤维组织出现了增生，或者是术后修复导致其出现了缺损，在瘢痕组织中会形成一定的缝隙。在患者再次妊娠的情况下，受精卵会在瘢痕位置的细小血管位置着床，导致患者患上这一疾病。在有关研究工作中认为，孕囊能够通过这一部位进入到肌肉层，但是这一说法是否正确当前并不是非常明确，所以还需要继续对相关内容展开研究[6]。③子宫切口位置的炎症因子对受精卵能够起到趋化作用，在一些炎性疾病之中，例如子宫内膜炎等疾病中，一些慢性炎症因子对于受精卵会发挥出趋化作用，导致其在这些位置着床，受精卵在缺少血供的瘢痕组织位置着床之后，可能会因为供血问题导致绒毛分散到子宫下段切口位置，甚至会进入到宫颈内部，所以峡部狭窄并不能帮助妊娠囊进一步的发育，经常会导致患者出现早期流产等问题[7]。

3.3 剖宫产子宫瘢痕妊娠的治疗

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗选择哪一种治疗方式还需要按照患者的实际情况选择，为患者制定出比较符合自身的情况的方案，主要的方式如下。

①药物治疗，在早期妊娠就已经发现并要求保留子宫的患者，需要使用药物进行治疗，这一方法主要包括全身用药、局部注射与联合用药3种方式。通过使用氨甲喋呤等药物作为主要治疗方式，能够获得非常好的效果。这一方式适合用于妊娠8周内发现问题但是没有明显的症状的患者。在使用药物治疗的过程中会有20%左右的失败几率，而且患者需要面对大出血的风险。即便是获得了较好的治疗效果，患者的血HCG下降速度也非常慢[8]。所以在患者进行药物治疗的过程中，需要定期进行检查时，严密的观察其身体变化情况，如果有恶化的情况则需要尽早的更换治疗方式，降低疾病对患者生命产生的影响。②保守手术治疗，保守手术治疗主要包括子宫动脉栓塞术与腹腔镜手术的方式。当前在国内外的研究中，针对相关手术方式的报道较多，在大多数研究中都认为腔镜手术的效果更好，宫腔镜更适合使用在病灶凸向宫腔内的病例，腹腔镜则更适合使用在病灶凸向膀胱和腹腔内的情况。不同的保守治疗手术方式可以联合使用，能够提升治疗工作的实际效果，而且也可以为患者提供更好的手术预后，使患者不会受到相关问题的影响[9]。③手术治疗，在现有研究中有提出，最好的治疗这一疾病的方式就是将病灶位置切除，这一结论的理由主要是，因为这一手术方式不仅可以终止妊娠，而且还能够降低瘢痕所造成的影响。但是手术对患者的创伤比较大，而且当前也没有比较明确的资料证明这一方式的效果会好于其他治疗方式，没有将其作为瘢痕妊娠最重要的治疗方案，所以在选择这一方式的过程中，还需要更认真考虑[10]。

3.4 剖宫产子宫瘢痕妊娠的预后和预防

在使用保守法治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠之后，大多数患者不会切除子宫，并且可以再次妊娠，依旧能够拥有生育能力[11]。

当前还没有比较好的预防剖宫产子宫瘢痕妊娠的方式，从现有方式来讲，要想降低这一疾病出现的几率，首先需要严格的了解剖宫产指征，降低孕产妇的剖宫产几率，医生需要提升自身剖宫产手术的操作熟练性，不再使用单层缝合子宫肌层的方式，而改用褥式包埋法，借此提升手术的质量，而且在子宫剖宫产收获术缝合子宫切口的过程中，需要使用吸收棉线，正确对合，避免子宫蜕膜内翻入切口，减少切口缺陷问题的影响[12]。在手术的过程中，需要更好地为患者止血，避免患者出现血肿的问题，在手术之后使用抗生素，减少感染的问题，更好地预防患者出现剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的问题，降低相关问题所造成的影响。

综上所述，通过经阴道彩色多普勒超声诊断患者剖宫产子宫瘢痕妊娠的情况效果更好，并且可以降低患者并发症的几率，对患者的健康来讲具有更大的帮助。