尿CypA在早期糖尿病肾病患者中的检测意义

梁梦叠 曾佳丽 徐王达 陈洪宇

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）常见的微血管并发症和主要的致死原因之一。约2/3 的DM 患者并发DN［1］。浙江省2008~2013 年新增终末期肾脏病（ESRD）透析报告提示，DN 将成为ESRD 透析人群最常见病因［2］。早期DN 缺乏明显的病理组织学损伤，且肾穿刺面临出血、感染、感觉痛苦等诸多风险，多不采用。微量白蛋白尿（MAU）是诊断DN 的主要方法，但持续MAU 至DNIII 期才出现，缺乏早期敏感性，报道显示41%DM 患者MAU 的出现与DN 并无直接关系［3］，故预测价值受到质疑。肾小球滤过率和肾脏影像学在早期DN 有变化，但受个体差异影响，评估结果较笼统。近年来，报道显示［4］，尿亲环蛋白A（CypA）是比MAU 更早出现的DN 尿液标志物。本文探讨其在T2DM 肾病患者中的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2019 年1 月本院就诊的T2DM 患者60 例，根据纳入标准选取糖尿病无肾脏疾病即单纯糖尿病患者30 例，早期DN 患者30 例，另选取本院体检健康成年人30 例为对照组。本项目经本医院伦理委员会批准，所有受试者均知情并签署知情同意书。T2DM 诊断标准参照2013 年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准。DN 诊断标准参考2007年发布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》［5］。DN 分期标准：参照Mogensen 分期［6］将早期DN分为3 期。纳入标准：（1）符合早期DN 或单纯糖尿病；（2）近1 个月内无感染、手术、高热史；（3）近1 个月内无抗炎药物用药史，无影响尿液CypA 水平药物长期用药史。排除标准：（1）合并原发性、继发性肾小球性疾病；（2）伴肝功能不全；（3）半年内曾发生急性心肌梗死或脑梗死；（4）伴类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮或其他结缔组织病；（5）伴恶性肿瘤、哮喘、自身免疫性疾病；（6）伴其他严重全身性系统疾病。

1.2 方法 （1）基本情况收集：通过查阅病历或者体格检查资料的方法收集各组受试者的基本情况，包括性别、年龄、T2DM 患者的病程、糖化血红蛋白、SCR、eGFR（CKD-EPI）水平。（注：CKD-EPI 公式采用2009 年KDOQI 指南中以血肌酐为参数的方程。）（2）实验室指标检测：嘱受试者正常饮食下留取随机尿液20ml，平均分2 份，各10ml，分别检测尿CypA和MAU。将尿液标本在37℃下，以12000r/min，离心5min，取上清液置于-80℃中保存。采用酶联免疫吸试验测定尿液中CypA，检测试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司，具体检测步骤严格依据试剂盒说明书操作。采用免疫散射比浊法，测定MAU。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料用（±s）表示，两组间比较用t 检验，多组资料间比较采用单因素方差分析，相关性分析采用Pearson 相关分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 见表1。

表1 三组受试者一般资料比较（±s）

表1 三组受试者一般资料比较（±s）

组别 n 性别（男/女） 年龄（岁） 病程（年） 糖化血红蛋（%）单纯糖尿病组 30 22/8 57±13 2.06±1.14 6.8±1.3早期DN组 30 14/16 62±13 6.23±2.27 7.0±1.5对照组 30 15/15 28±9 5.0±0.3

2.2 三组各指标比较 早期DN 组尿CypA 水平高于对照组、单纯糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05），且单纯糖尿病组的尿CypA 水平也高于对照组（P<0.05）。早期DN 组MAU、SCR、eGFR 水平与对照组比较，差异有统计学意义，但早期DN 组与单纯糖尿病组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 三组尿CypA、MAU、SCR、eGFR比较（±s）

表2 三组尿CypA、MAU、SCR、eGFR比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05；与单纯糖尿病组比较，△P<0.05

组别 n CypA（pg/ml） MAU（mg/L）SCR（μmol/L）eGFR（ml/min·1.73m2）单纯糖尿病组 30 113.77±29.41* 6.65±2.98 66.6±9.5 96.8±20.7早期DN组 30 331.36±73.62*△ 45.31±12.05* 71.5±11.6 * 90.1±18.5 *对照组 30 22.52±9.18 62.5±10.6 100.7±16.6

2.3 尿CypA 与临床指标的相关性分析 早期DN 组尿CypA 与尿MAU、SCR 呈正相关（r=0.463，0.354；P<0.05），与eGFR 呈负相关（r=-0.455；P<0.05）。单纯糖尿病组和对照组尿CypA 与尿MAU、SCR、eGFR均未见明显相关性（P>0.05）。

3 讨论

DN 的发病机制复杂，是由遗传、机体糖代谢紊乱、血流动力学、氧化应激、炎症介质等多种因素共同作用的结果，其临床治疗至今尚无有效方法，尤其是中晚期DN 治疗效果极差。但在DN 早期进行积极有效的干预，可延缓病情进展，甚至逆转，对减少ESRD及心血管事件发生率是十分关键的。

临床一般将DN 分为肾小球高滤过期、蛋白尿期、肾病综合征期和慢性肾衰竭期。1988 年，Mogensen 结合病理变化将糖尿病肾病分为五期，主要针对T1DM。由于T2DM 患者发病年龄较高，可由多种因素参与肾损伤，除DM 外，还有高血压、动脉粥样硬化、高尿酸血症等。因此，T2DM 肾病有时不一定完全符合Mogensen 分期。目前临床上诊断DN 的主要参考指标为MAU 和肾小球滤过率，且通过SCR 可以评估肾小球滤过率，进而评估DN CKD 分期。蛋白尿是DN 分期的经典指标。但有研究显示DN 存在不同亚群，有以蛋白尿为基础和肾小球滤过率为基础，因此有学者认为应用新的生物标志物将肾小球滤过率及蛋白尿结合对DN 进行分期［7］。

CypA［8］是一种18kDa 蛋白质，分布在哺乳动物所有组织的细胞质中，当细胞受到如低氧、感染和氧化应激等炎症刺激时可将其分泌至胞外高表达的胞外亲环蛋白A，即分泌型CypA（sCypA），是单核细胞、嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的潜在化学诱导剂，与内皮细胞的炎症及细胞凋亡关系密切。大量研究证实［9-10］，CypA 在T2DM 时血循环中含量较普通人偏高，对糖尿病病变程度评估具有较高价值。同时，CypA 在肾脏表达相对较高，尤其在近端肾小管上皮细胞和肾小球系膜细胞，当糖尿病发生早期肾脏损伤时，CypA可由肾小管上皮细胞和肾系膜细胞分泌直接经肾脏从尿液中排除。因肾小管上皮细胞和系膜细胞病变与DN 肾脏功能恶化的相关性密切，DN 早期即存在不同程度的不依赖于小球损伤的小管损伤［11-12］，因此认为尿 CypA 的早期预警作用较强。本资料显示，尿CypA与MAU、SCR 呈正相关，与eGFR 呈负相关，表明尿CypA 与DN 的进展呈相关性。与对照组比，单纯糖尿病组的尿CypA 有所升高，且随糖尿病肾病的进展尿CypA 表达水平有上升趋势，该指标在三组差异有统计学意义。而MAU 仅在早期DN 组与对照组差异有统计学意义，与单纯糖尿病差异无统计学意义。因此，尿CypA 可能作为一种较好预警早期DN 的标志。另外李文博等［13］发现在炎症相关疾病，如风湿免疫性疾病、动脉粥样硬化、败血症等中CypA 表达量有所上升，本研究已排除以上疾病，避免上述干扰。也有研究表明将尿液置-80℃冷冻后，CypA 水平可能由于细胞的冻溶及蛋白质变性而增高，而新鲜的尿液4℃保存3h内水平稳定，故后期将进一步研究。

综上所述，尿CypA 与DN 肾病存在一定相关性，其作为一个新的指标，比MAU 出现得更早，在DN 早期诊断中可能具有一定的临床价值。同时尿CypA 与肾功能相关指标SCR，eGFR 呈相关性，提示尿CypA在评估DN 进展中具有一定临床价值。