益气泄浊方治疗慢性肾脏病Ⅲ~Ⅳ期气虚湿浊证患者的疗效分析

郑珍妮 黄德慧

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由多种病因导致肾脏结构异常和肾小球滤过率（GFR）持续降低的慢性进展性疾病。近年来，随着糖尿病、高血压、动脉硬化症等发病率逐年升高，继发性肾脏损害的发生也随之增加，加上其早期诊断率及治疗率低，肾脏替代治疗费用高等特点，CKD 正逐渐成为严重危害人类健康的公共卫生问题之一［1］。现代研究表明，CKD 患者的肠道屏障功能受损、菌群失调、肠黏膜水肿缺血等是导致尿毒症毒素在体内蓄积的主要原因，而蓄积的尿毒症毒素又是CKD 病情进展及并发症发生的重要诱因［2-3］。为此，Meijers 等［4］提出了肾脏与肠道相互影响的肠肾轴理论，即肠内代谢产物的摄取、代谢及肾脏排泄三者的相互作用共同构成了一个整体，CKD 患者的肠道结构与功能损伤，引起体内尿毒症毒素的蓄积，而蓄积的尿毒症毒素可加重肾脏损害及导致相关并发症。通过肠肾轴理论可以看出，降低CKD 患者尿毒症毒素水平，不失为CKD 非透析疗法的新途径［5］。作者基于肠肾轴理论，选用益气泄浊方口服治疗CKD Ⅲ~Ⅳ期气虚湿浊证患者，观察其对尿毒症毒素的清除作用，进一步探讨中医药治疗CKD Ⅲ~Ⅳ期的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年2 月至7 月丽水市中医院肾内科门诊及住院的CKD Ⅲ~Ⅳ期患者94 例。（1）纳入标准：①符合CKD Ⅲ~Ⅳ期的西医诊断，标准参照改善全球肾脏病预后组织发布的《CKD 评估与管理临床实践指南》［6］；②中医符合气虚湿浊证的中医诊断，标准参照国家中医药管理局医政司制订的《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》慢性肾衰竭辨证分型［7］；③年龄18~70 岁，性别不限。（2）排除标准：①急性肾功能衰竭；②伴有严重循环、呼吸、消化、血液系统疾病；③伴有严重呼吸道、消化道、泌尿系统感染；④妊娠、哺育期患者。应用随机数字表法分为观察组48 例，对照组46 例。两组患者年龄、性别、CKD 分期、原发病比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较（n）

1.2 方法 对照组采用西医基础治疗，如优质低蛋白饮食、缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217）80mg/次，1 次/d，控制血压；二甲双胍缓释片（江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20031104）0.5g 随晚餐服用，控制血糖等。观察组为益气泄浊方组，即在西医治疗基础上予以益气泄浊方口服。益气泄浊方：生黄芪30g，生大黄12g，潞党参15g，炒白术15g，淮山药15g，茯苓15g，陈皮10g，积雪草20g，紫苏叶10g，鬼箭羽20g，土茯苓30 g，六月雪30g。治疗过程中，随症加减：水肿较甚者，加玉米须30g、大腹皮15g；恶心、口苦加黄芩12g，半夏9g；脘痞、纳差者，加炒麦芽15g、焦神曲15g。由丽水市中医院制剂室提供，1 剂/d，水煎150ml，2次/d，早晚温服。两组疗程均为3 个月。

1.3 观察指标及疗效判定 观察治疗前后两组患者临床疗效；中医症候积分前后变化；两组患者治疗前后血清尿毒症毒素水平［BUN、Scr、血β2-MG、血胱抑素C（Cys-C）］的变化、安全性指标［血红蛋白（Hb）、血白蛋白（Alb）、天冬氨转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）］的改变。参照2003 年版《中药新药临床研究指导原则》［8］制定症状积分量表，对主、次要症状包括腰酸腰痛，倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，恶心呕吐，面色晦暗，肌肤甲错，肢体麻木，大便不实，水肿，少尿等症状进行评定，按分级量化表对除脉象外的主次症状进行计分，分别计算两组治疗前后的中医症候总积分。疗效判定：显效：①症状积分减少≥60%；②GFR 增加≥20；③Scr 降低≥20%；有效：症状积分减少≥30%；②GFR 增加≥10；③Scr 降低≥10%；稳定：①症状积分减少≤30%；②GFR 增加≤10%；Scr 降低≤20%；无效：①症状无改善或加重；②GFR 降低；③Scr 增加；以上①为必备，②、③具备一项即可成立。总有效率=（显效例数+有效例数+稳定例数）/总例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以（%）表示。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疾病疗效 观察组总有效率66%，高于对照组56.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 近期疾病疗效比较（n）

2.2 两组患者中医症候积分比较 治疗后，两组患者中医症候积分均较前下降，观察组与对照组比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 治疗前后症候积分的变化（±s）

表3 治疗前后症候积分的变化（±s）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 48 20±2.15 17±1.59 2.35 0.01对照组 46 21±2.32 19±1.87 1.87 0.03 t值 1.54 2.63 P值 0.08 0.00

2.3 两组患者尿毒症毒素水平比较 对照组经治疗后，BUN、血β2-MG、血CysC 较治疗前相比，差异无统计学意义（P>0.05），血清Scr 较治疗前升高明显，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后，患者血清BUN、Scr、血β2-MG、血CysC 均较治疗前下降，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前、后血清尿毒症毒素水平比较（±s）

表4 两组患者治疗前、后血清尿毒症毒素水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 项目 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) 血β2－MG(mg/L) 血Cys-C(mg/L)观察组 48 治疗前 16.17±2.30 204.78±10.31 6.99±1.01 6.15±0.86治疗后 12.18±1.88*# 194.28±12.36*# 6.73±1.52*# 5.78±0.97*#对照组 46 治疗前 15.84±2.04 204.93±11.27 6.94±0.79 6.09±1.16治疗后 16.05±2.07 220.51±31.96* 6.98±1.41* 6.12±1.18*

2.4 两组患者安全性指标比较 治疗后，两组患者血清Hb、Alb、ALT、AST 差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前、后安全性指标比较（±s）

表5 两组患者治疗前、后安全性指标比较（±s）

组别 n Hb（g/L） Alb（g/L） ALT（U/L） AST（U/L）观察组 48 治疗前 89.17±3.93 37.46±4.37 18.50±4.84 18.14±4.89治疗后 87.88±4.52 37.68±4.30 14.79±4.32 16.04±4.67对照组 46 治疗前 87.80±4.10 36.96±4.75 18.93±4.49 19.94±4.84治疗后 86.33±4.44 36.78±4.70 14.78±4.77 16.79±4.32

3 讨论

CKD 可归于“关格”“腰痛”等范畴，其基本病机为脾肾气虚、湿浊内蕴，病至后期脏腑功能衰败，湿浊瘀毒闭阻。基于上述理论基础，国内学者尝试应用“通腑泄浊”法，通过直肠给药使湿浊瘀毒从大便排泄而出，以期达到清除尿毒症毒素、延缓CKD 病情进展的作用［9］。通腑泄浊法，是在《素问·汤液醪醴论》“去宛陈莝，洁净府”理论下发展而来，因势利导，使得湿浊瘀毒之邪有所出。然而单纯“通腑泄浊”法，特别是直肠给药，虽然清除尿毒症毒素的效果显著，然而却有依从性低、给药不方便等诸多弊端。此外，CKD 患者以本虚为主、标实为辅，单纯通腑泄浊之法，并不适用于CKD 患者的慢性病程［10］。在中医学整体观念及辨证论治思想指导下，经过多年临床经验，以益气健脾、通腑泄浊立法，创立口服益气泄浊方。方中大黄性味苦寒，可泄热通腑、凉血解毒、逐瘀通经，使湿浊邪从大便而出，作用竣猛，与大量甘温益气之黄芪合为君药，兼以甘温之白术、党参、茯苓益气健脾，使驱邪而不伤正；积雪草、鬼箭羽、土茯苓等利湿泄浊加强大黄通腑泄浊作用，纵观全方具有益气健脾利湿，通腑泄浊功能。本研究拟设计为随机对照，以西医常规治疗为对照组，观察益气泄浊方对尿毒症毒素的清除作用，进一步评价其对CKD Ⅲ~Ⅳ期患者的近期临床疗效。

应用益气泄浊法能有效降低CKD 患者的尿毒症毒素水平。尿毒症毒素主要包括小分子物质、中分子物质及蛋白结合化合物，前者如BUN、Scr 等很容易被透析清除，后两者以β2-MG、Cys-C、硫酸吲哚酚（indoxyl sulphate，IS）为代表，现有透析手段仅部分或难以清除［11］。大黄等通腑泄浊药物清除Scr、BUN 等毒素的作用已被广泛认识，值得注意的是，单纯益气健脾类中药亦能有效降低CKD 患者Scr、BUN水平［12］。口服益气泄浊方清除Scr、BUN 小分子毒素的作用机制不仅与大黄、六月雪等泄浊药物具有加速毒素排泄的作用有关，亦与黄芪、人参、白术补气药物等具有调节肠道菌群、修复肠黏膜作用相关［13-15］。β2-MG 是最为常见的中分子毒素，可引起关节和周围组织的病变及器官的损害，导致动脉粥样硬化及心血管疾病，并与某些肿瘤的发生密切相关［16-18］，Cys-C 则为测定肾小球滤过功能的早期指标之一，是CKD 患者心力衰竭的独立危险因素［19］。既往研究表明，通腑泄浊灌肠疗法能有效的降低CKD Ⅲ~Ⅳ期患者血β2-MG、Cys-C 等中分子尿毒症毒素水平［20］，本研究发现口服益气泄浊法对这类毒素亦具有较好的清除效果。然而具体作用机制目前尚未明确，其是通过改善肾功能，抑或通过加强排泄来实现这一作用仍需进一步研究。

本资料显示口服益气泄浊方能明显改善CKD 患者的症状，从而提高患者的生活质量。亦未见明显毒副作用，具有较好的耐受性，值得临床推广与应用。因研究条件所限，收集病例数较少、疗程较短，且未能对硫酸吲哚酚等肠源性尿毒素进行观察，以上有待进一步研究。