大连市中山区和西岗区儿童及青少年精索静脉曲张患病情况分析

刘殿勇 张静 高莉娟 张帅 许亚坤

作者单位：116001 辽宁 大连，大连市儿童医院泌尿外科

精索静脉曲张(varicocele,VC)是指精索静脉回流障碍、血液瘀滞导致的蔓状静脉丛迂曲、扩张、延长，目前被认为是导致成年男性不育的主要原因，儿童期即可发病，但对儿童期患儿的治疗干预时机一直存在争议。为了解青少年VC的患病情况及患病程度，探讨儿童期或青春期VC的手术干预指征，笔者在大连市中山区和西岗区进行一次VC流行病学调查。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用系统随机抽样法，于2016年1月—2019年3月从大连市中山区和西岗区中小学在校男生(6～17岁)中随机抽取2 070人，排除已患有隐睾、鞘膜积液、腹股沟斜疝等疾病者。参照Tanner青春发育与分期标准，将研究对象分为青春前期组(6～11岁)与青春期组(12～17岁)，进行比较研究。

1.2 检查方法

1.2.1 体格检查 所有入选研究对象在室温约为26～30℃的房间内取站立位，使阴囊充分松弛，由泌尿外科医生进行常规体格检查。

1.2.2 超声检查 使用LOGIQ S8型彩色多普勒超声机，测量研究对象双侧睾丸大小，并记录睾丸长度、宽度及厚度，计算睾丸容积及萎缩指数。睾丸容积(mL)=睾丸长度(cm)×宽度(cm)×高度(cm)×0.521。睾丸萎缩指数(atrophy index, AI)=(正常睾丸体积－缩小睾丸体积)/正常睾丸体积×100%。

1.3 VC的分级标准 0°：亚临床VC，患者在超声和静脉造影时发现轻微曲张的静脉，而体检不能发现。Ⅰ°：患者站立位局部不能触及曲张的静脉，Valsalva动作时可触及曲张的静脉。Ⅱ°：患者站立位即可触及阴囊内曲张的静脉，但阴囊表面看不到曲张血管。Ⅲ°：患者阴囊部可见蚯蚓状或团块状曲张的静脉。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，组间患病率的比较采用χ2检验；左右侧睾丸容积的比较，符合正态分布且方差齐的数据采用独立样本t检验，不满足正态分布的数据比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 VC患病情况 所有研究对象共检出VC患儿

132例，总患病率6.38%。青春前期组1 094人，检出VC患儿12例，患病率1.10%；青春期组976人，检出VC患儿120例，患病率12.30%；两组患病率比较，差异具有统计学意义(χ2值为4.717，P＜0.05)。

2.2 青春前期组与青春期组V C患儿患病程度 132例患儿中，Ⅰ°患儿87例(占65.91%)，其中青春前期组9例、青春期组78例；Ⅱ°患儿36例(占27.27%)，其中青春前期组3例、青春期组33例；Ⅲ°患儿9例(占6.82%)，均为青春期组。

2.3 青春前期组与青春期组VC患儿左右侧睾丸容积比较 青春前期组和青春期组VC患儿自身左右侧睾丸容积比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。青春前期组AI为1.41%，青春期组为5.60%，随着年龄增长AI逐渐增大。

表1 青春前期组与青春期组VC患儿左右侧睾丸容积比较

2.4 不同患病程度V C患儿左右侧睾丸容积比较 Ⅰ°和Ⅱ°患儿自身左右侧睾丸容积比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；Ⅲ°患儿左右侧睾丸容积的比较采用秩和检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。Ⅰ°、Ⅱ°和Ⅲ°患儿AI分别为2.27%、7.43%和10.60%，随着患病程度的加重AI逐渐增大。

表2 不同患病程度VC患儿左右侧睾丸容积比较

3 讨论

既往的流行病学资料指出[1-2]，V C在小于10岁的男童中患病率不足1%，在11～19岁青少年中患病率为8%～19%，青春后期的患病率为12.4%～17.8%，平均患病率为14.7%。本研究试了解大连市中山区和西岗区儿童和青少年VC患病情况，结果显示，VC患病率青春前期组(6～11岁)为1.10%，青春期组(12～17岁)为12.30%，两组患病率间存在差异，说明青少年VC的患病率随着年龄增长而增高，这一结果与文献报道基本相符。本研究中青春前期组与青春期组VC患儿自身左右侧睾丸容积差异均无统计学意义；Ⅰ°和Ⅱ°VC患儿自身左右侧睾丸容积差异均无统计学意义，但Ⅲ°患儿左右侧睾丸容积差异有统计学意义；AI随着患儿年龄的增长和患病程度的加重而逐渐增大。因此，笔者认为，VC是一种渐进性疾病，其患病程度及AI，随着年龄增长而逐渐加重。

关于青少年VC的治疗一直存在争议，目前多数研究认为[3-4]，只有当患儿出现以下症状时，才考虑手术治疗：①患侧睾丸缩小，萎缩指数＞20%；②合并其他影响生育的睾丸病变；③双侧精索静脉曲张达Ⅲ°；④精液分析存在异常；⑤有阴囊坠胀感。本研究中的VC患儿，无1例AI达到或超过15%，均无其他阳性临床表现(精液分析未能获得)，因此，这些患儿暂时都不需要进行手术治疗。一项对Ⅱ°或Ⅲ°VC患儿随访到30岁的研究显示[5]，未接受手术治疗的患儿已成功生育者占85%，而经过治疗的患儿术后生育率为79%；对于患侧睾丸已有缩小者，治疗组生育率为82%、非治疗组为90%；该研究表明，手术和睾丸大小与患者的生育率并无直接关系。

在成人男性不育症患者中，40%的原发性患者存在VC，继发性不育患者中VC占80%[6]，由此可见，VC是导致成人男性不孕不育的主要原因。因此，对于无症状的VC患儿，尽早明确诊断以便尽早采取手术治疗，是降低成年后不育发生率的关键。从目前的国内外文献来看，哪类VC患儿需要进行手术或保守治疗，尚无定论。

中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[7]主张对青少年期VC伴有睾丸容积缩小者应尽早进行手术治疗，有助于预防成年后不育，但缺乏明确的指导数据。

精液参数异常是多数国内外专家学者[8-10]认为比较合理的预测生育状况的检查，但是，对VC患儿的治疗原则和手术指征尚未达成共识。而且，对青少年进行精液分析比较困难，因此，VC患儿是否会发生不育缺少有效的评估手段。随着外科技术和超声技术的不断发展，提高和完善VC的评估手段，对VC的治疗十分关键。有研究表明[11]，测量数值及计算方法，可以影响睾丸体积计算的准确性。因此，关于青少年VC的外科治疗原则，尚有待于进一步提出行之有效的评估标准，并进行长期跟踪随访，以便得出明确结论，更好地指导临床治疗。