去骨瓣减压术中脑膜分次开窗剪开治疗重型颅脑损伤脑疝的疗效观察

钱金明，郭志强，汪彤彤

重型颅脑损伤致残率和致死率均较高，严重时可发生脑疝危及生命［1］。 重症颅脑损伤并发脑疝患者病死率高达30% ～50%［2］。 临床多采用去骨瓣减压术治疗，术中所用的常规脑膜剪开易出现脑膨出、脑积水及颅内感染等多种并发症，而实行脑膜分次开窗剪开，遇到急性脑膨出是可立即清除脑血肿及坏死脑组织，短时间内防止脑膨出进一步加重［3］，与常规脑膜剪开相比治疗重型颅脑损伤更具有优势，可明显提高患者生存质量。 因此本研究旨在分析去骨瓣减压术中脑膜分次开窗剪开与常规剪开治疗重型颅脑损伤脑疝的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016 年1 月至2019 年5 月在宿州市立医院神经外科收治的重型颅脑损伤所致脑疝患者80 例，入组标准:（1）均符合重型颅脑损伤的诊断标准［4］，入院时均已出现脑疝；（2）颅脑CT 扫描证实发生脑疝；（3）患者及家属知情同意并配合治疗，本研究经医院伦理会批准进行。排除标准:（1）合并休克、呼吸衰竭等严重并发症者；（2）合并严重肝肾功能不全者；（3）其他部位严重骨折和腹部脏器致命损伤。 按治疗方法分为2 组。 观察组40 例，男27 例，女13 例，年龄范围18 ～70 岁，年龄（44.82 ±4.74）岁，高处坠落伤10 例，交通事故20 例，跌伤6 例，钝器伤4 例；对照组40 例，男29 例，女11 例，年龄范围19 ～72 岁，年龄（45.01 ±4.78）岁，高处坠落伤9 例，交通事故21 例，跌伤7 例，钝器伤3 例。 2 组患者一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予传统去骨瓣减压术中脑膜常规剪开。 观察组采用脑膜分次开窗剪开:前部分同对照组，铣刀开颅，去除骨瓣后，咬除部分蝶骨脊及颞部骨质，达颧弓的位置，形成约15 cm ×15 cm 大小骨窗，常规悬吊硬脑膜止血，触脑压较高，在硬脑膜使用尖刀片划开约1 cm 小口，分别剪开脑膜，形成约2 cm×2 cm 窗口，释放血性脑脊液及硬膜下出血，见脑压较前有所下降，以蝶骨棘为中心，硬脑膜弧形剪开，再沿原先开窗处剪开硬脑膜，再次清除颅内血肿和挫伤失活脑组织，止血彻底，放置引流管，常规关颅。

1.3 观察指标 （1）临床疗效:评根据格拉斯哥预后（GCS）评分评定，长期昏迷、死亡为1 分，重度残疾为2 ～3 分，中度残疾、恢复良好为4 ～5 分。 总有效率=（恢复良好+中度残疾）/总例数×100%。 （2）采用GCS 评分表对患者术前及术后7 d 意识状态恢复情况进行评估，主要包括睁眼反应、四肢运动能力、语言反应，GCS 评分越低，其昏迷程度越严重。（3）观察术后并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件包进行分析，计量资料采用均数±标准差（表示，行t 检验；计数资料采用百分比表示，行χ2检验。 P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 对照组术后临床总有效率明显低于观察组（P ＜0.05），死亡率明显高于观察组（P ＜0.05）。 见表1。

表1 对照组与观察组临床疗效比较（例）

2.2 GCS 评分比较 术后2 组患者GCS 评分均较术前明显提高（P ＜0.01），且观察组明显高于对照组（P ＜0.01）。 见表2。

表2 对照组与观察组手术前后GCS 评分比较（分

表2 对照组与观察组手术前后GCS 评分比较（分

注:与对照组比较aP ＜0.01，与同组术前比较bP ＜0.01。 GCS 评分为格拉斯哥预后评分

组别 例数 术前 术后7 d对照组 40 6.22 ±0.35 7.41 ±0.40b观察组 40 6.29 ±0.38 8.62 ±0.46ab

2.3 术后并发症比较 对照组患者术后并发症发生率明显高于观察组（P ＜0.05）。 见表3。

表3 对照组与观察组术后并发症发生情况比较（例）

3 讨论

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起的颅脑组织损伤，根据GCS 评分可分为轻、中、重三种颅脑损伤，其中重型颅脑损伤是临床常见的危重症疾病类型之一，主要以意识障碍、恶心、头痛、癫痫发作、肢体瘫痪为临床表现，致残率和致死率均较高。 随着我国城市化和交通运输的快速发展，该病发生率呈现逐年上升的趋势，其中大部分患者是由于建筑事故和交通事故造成的，而患者死亡的主要原因是颅内高压引起脑疝的发生［4］。 脑疝是由急剧的颅内压增高引起的，部分脑组织由于颅内压而造成移位，导致部分神经组织、血管等结构遭受压迫而产生相应的症状群，其是临床较为凶险的临床危重症，起病急，短时间内可导致生命体征紊乱，具有较高的致残、致死率，因此降低颅内压、解除脑疝是提高患者生存率的关键［5］。 其中枕骨大孔疝是由幕下病变引起的，主要发生在颅后窝占位性病变，生命体征改变早，瞳孔改变和意识障碍发生晚，应给予及时治疗。 此外，如果脑疝嵌顿在小脑幕孔内，可导致颞叶沟回嵌顿无法复位，脑干受压时间较长，不同程度地影响心血管运动和呼吸中枢。 目前临床治疗脑疝主要目的是降低颅内压，尽快复位脑疝，减轻脑干压力，积极给予手术治疗［6］。

去骨瓣减压术为临床应用最为广泛的手术方式，能迅速降低患者颅内压，在清除患者颅腔血肿和大面积坏死组织方面效果显著［5］。 去骨瓣减压术中常规剪开脑膜治疗脑疝时，由于骨窗相对较小，不能充分暴露颞极、额极、脑底部，不利于出血血管的完全止血和颅内血肿的清除，导致减压不足，易出现慢性脑膨出、脑积水、颅内感染等并发症，严重者可导致死亡［7］。 改良后的去骨瓣减压术在手术中采用的脑膜分次开窗剪开，切口更灵活，可以延伸到顶部、枕部甚至对面的额颞部，更广泛的清除颅内血肿；此外可及时发现迟发性脑出血，最大限度地减少脑干压迫，保护脑干功能不受损伤［8］。改良后的去骨瓣减压术骨窗面积更大，充分暴露颅底，以便更好地清除颅内血肿等病变，降低脑梗死、恶性脑膨出的发生率，提高患者生命质量［9］。 有学者通过采用改良后的去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者发现，与传统去骨瓣减压术治疗相比降低颅内压效果显著［10］。 相比常规的去骨瓣减压术，改良后的去骨瓣减压术中脑膜分次开窗剪开，减压更充分，改良的大骨瓣减压暴露范围广，充分暴露其颅底，分散其脑组织的压力，不易发生减压窗脑组织嵌顿，为顺利度过颅内高压期创造条件。 术中咬除部分蝶骨脊及颞底骨质，可以进一步扩大骨窗减压，使减压更充分，同时减少侧裂血管卡压。 分次开窗剪开硬脑膜可以使血性脑脊液及硬膜下出血缓慢流出，沿开窗处先清除部分血肿，然后再次全面清除颅内血肿及挫伤失活脑组织，可以避免颅内压力骤然释放，减少急性脑膨出发生的机会，减少脑摆动移位，同时一定程度减少对侧形成硬膜外血肿等迟发型颅内血肿的机会，对患者的预后有一定帮助［11］。 去骨瓣减压术中脑膜分次剪开能有效处理术中急性脑膨出情况，急性脑膨出发生的主要原因使由于严重对冲伤和迟发性颅内血肿引起的急性脑肿胀引起的，头皮分离时，颞肌、骨膜、筋膜应完全分离备用，急性脑膨出发生时可立即清除脑组织血肿或坏死挫伤，缝合带蒂颞肌和硬脑膜，防止脑膨出在短时间内进一步加重［12］。 此外脑膜分次剪开可使切口更灵活，同时处理额叶、额叶中线、颞叶后部等部位的挫伤或血肿，同时小脑幕的暴露更为充分，更方便行小脑幕切口缓解脑疝。 此外改良去骨瓣减压术中脑膜分次剪开除了增加减压量外，还可使手术医生操作手术视野更为开阔，有助于及时解除脑疝对于脑干的压迫作用，在直视下清除血肿，有效降低颅内压，提高了患者的生命质量［13］。

本研究对照组术后临床总有效率为40.0%明显低于观察组的62.5%（P ＜0.05），对照组患者死亡率明显高于观察组（P ＜0.05）；观察组GCS 评分明显高于对照组（P ＜0.01），且并发症发生率低于观察组。 提示在去骨瓣减压术中采用脑膜分次开窗剪开比常规剪开降低颅内压、改善患者意识状态效果更明显，且安全性更高。