哮喘儿童睡眠紊乱和注意缺陷多动障碍特征及相关性研究

谢庆玲，刘淑君，秦 岭，秦海娇，谭 颖，张迪雯， 黎重清，陈泓伶，庞小容

(广西壮族自治区人民医院 a.儿科；b.认知睡眠中心，广西 南宁 530021)

哮喘是咳嗽喘息症状以夜间和晨起发作尤为严重的儿童常见慢性呼吸道疾病，规范治疗多数患儿能得以良好控制，而反复持续哮喘的频繁发作和急诊就医将导致生活节律改变。优质和充足的睡眠对儿童生长发育至关重要。国内外研究表明, 睡眠紊乱在哮喘患儿中普遍存在, 严重影响患儿生活质量[1-2]。注意缺陷多动障碍是以注意力缺陷为特征的活动过度和冲动常伴学习困难和适应不良的一组临床综合征。其有较高的睡眠异常发生率，甚至需要睡眠药物治疗[3]。本研究通过对哮喘慢性持续期儿童睡眠状况监测以及注意力与行为控制执行力的认知过程检测，探讨睡眠紊乱和注意缺陷多动障碍的特征及关联性。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018 年7月 至2019年 8月在广西壮族自治区人民医院儿科门诊就诊的哮喘慢性持续期患儿35例，其中诊断符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[4]，同意进入研究设计流程并签署知情同意书。男18例，女17例，年龄(9.6±1.7)岁。入组时哮喘患儿已接受规范化治疗7例，未规范化治疗28例，所有患儿均处于哮喘慢性持续期[5]。根据肺功能及哮喘控制测试(asthma control test, ACT)评分分基本控制组(n=14，男5例，女9例，年龄(9.90±1.46)岁，体重(28.32±6.08) kg，身高(134.15±7.34) cm和未控制组(n=21，男13例，女8例，年龄(9.50±1.81)岁，体重(29.01±7.86) kg，身高(131.27±10.27) cm两组，两组身高、体重及年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。排除严重躯体疾病包括合并慢性心肝肾疾病和肿瘤者、神经系统疾病、精神发育迟缓等精神疾患者。

1.2研究方法

1.2.1肺功能测定 用德国耶格公司 Jaeger Master Screen肺功能仪对35例哮喘慢性持续期儿童行肺功能检查，观察指标：第1秒用力呼气量(forced expiratory volume, FEV1)，呼气峰值流量(peak expiratory flow, PEF)，最大呼气中期流量(maximum mid-expiratory flow, MMEF75/25)。FEV1、PEF、MMEF75/25均依照实际值%预计值判断，FEV1、PEF≥80%预计值为正常，MMEF75/25≥65%预计值为正常[6]。

1.2.2ACT评分 由专业人员与哮喘儿童和(或)家长对ACT评分表问题逐一问答评分，结果判断[5]：25分为完全控制；20～24分为基本控制；低于20分即未得到控制。

1.2.3儿童睡眠紊乱量表(Sleep Disturbances Scale for Children, SDSC) 采用1人1卷的儿童睡眠紊乱量表[7]，由专业指导员现场指导。量表26个条目均有5个选项，睡眠异常问题归纳为6种维度睡眠紊乱：(1) 入睡或维持睡眠障碍；(2) 睡眠呼吸障碍；(3) 睡眠唤醒障碍；(4) 睡眠-觉醒转换障碍；(5) 过度嗜睡障碍；(6) 睡眠出汗过多。总分为上6因子相加之和，分值越高提示睡眠紊乱情况越严重。

1.2.4夜间睡眠监测 采用北京德海尔医疗技术有限公司的 DHR998睡眠呼吸监测系统通过手指佩戴的血氧传感器探头监测6～12小时夜间睡眠过程，包括开始记录时间、入睡时间、最后睡眠时刻、记录结束时间、睡眠觉醒次数(次)、睡眠呼吸暂停低通气指数(sleep apnea hypopnea index， AHI)(次/h)、睡眠效率(%)、睡眠阻塞型呼吸事件(件)、阻塞型呼吸事件的时间(s)、心率(次/min)、睡眠潜伏期(min)、血氧饱和度(%)等生理参数。数据导入计算机分析出睡眠参数指标包括: 睡眠效率(%)、睡眠潜伏期(min)、睡眠觉醒次数(次)、睡眠中阻塞型呼吸事件(件)、AHI(次/h)、阻塞型呼吸事件的时间(s)、心率(次/min)、脉率、基准血氧值(%)、平均血氧值(%)、最低血氧值(%)、最高血氧值(%)、夜间血氧90%以下占比值。

1.2.5视听整合持续操作测试(integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT) 受试者接受反复的声音和视觉刺激任务包括对目标或干扰作出反应的500个考验，系统生成结果。(1)控制力商数包括：①综合反应控制力商数(full scale response control quotient, FSCQ)；②听觉反应控制力商数(auditory response control quotient, ARCQ)；③视觉反应控制力商数(visual response control quotient, VRCQ)。(2)注意力商数包括：①综合注意力商数(full scale attention quotient, FSAQ)；②视觉注意力商数(visual attention quotient, VAQ); ③听觉注意力商数(auditory attention quotient, AAQ)以及22个单独商数包括慎商数、毅力商数、一致性商数、警醒商数、注意集中商数和速度商数等。所有商数均值为100, 任一商数均不可<85分，否则视为异常。

1.2.6戴斯-纳格利尔里的认知评估系统(Das-Naglieri: Cognitive Assessment System， D-N:CAS) 由专职人员用计算机系统完成，包括4个分量表及各分量表又含3种不同测验。(1)计划力(planning ability, PLAN)包含:①数字匹配;②计划编码;③ 计划连接。(2)注意力(attention ability, ATT)包含:①表达性注意;② 数字检测;③接受性注意。(3)同时性加工能力(simultaneous processing ability，SIM)包含:①矩阵分测验;②言语-空间关系分测验;③图形记忆分测验。(4) 继时性加工能力(successive processing ability, SUC)包含:①单词系列测验;②句子复述测验;③句子提问测验，最终获得认知水平得分(full cognition score, FS)。

2 结 果

2.1哮喘患儿睡眠参数比较 患儿哮喘基本控制组和哮喘未控制组SDSC总粗分、入睡或维持睡眠障碍、睡眠-觉醒转换障碍、睡眠出汗过多指标，比较两组差异有统计学意义(P<0.01)。夜间睡眠呼吸监测指标中睡眠效率(%)、睡眠觉醒次数(次)、AHI(次/h)、阻塞型呼吸事件(件)、阻塞型呼吸事件最长时间(s)、最快脉率(次/min)、平均血氧值(%)、基准血氧值(%) 、最高血氧值(%)、 最低血氧值(%)、平均血氧值(%)、血氧<90占比值，两组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1～2。

2.2哮喘患儿注意缺陷多动障碍参数比较 IVA-CPT检测哮喘未控制组FSCQ、FSAQ较哮喘基本控制组明显减低(P<0.01)。 D-N：CAS研究中两组哮喘患儿PLAN、SIM、ATT、SUC、FS，比较均有统计学意义(P<0.05)。见表3～4。

2.3哮喘患儿注意缺陷多动障碍参数与睡眠参数相关分析 35例哮喘患儿IVA-CPT中FSCQ、FSAQ和D-N: CAS中PLAN、SIM、ATT、SUC、FS指标均与SDSC总粗分、入睡或维持障碍、睡眠-觉醒转换障碍、AHI(次/h)呈负相关，与睡眠效率(%)、最低血氧(%)呈正相关(均P<0.05)，见表5。

表1 两组睡眠参数比较分)

表2 两组夜间睡眠呼吸监测参数比较

表3 两组IVA-CPT检测参数比较分)

表4 两组D-N: CAS检测参数比较分)

3 讨 论

3.1睡眠与疾病 睡眠是儿童生长发育过程的重要环节，由觉醒期、非快速动眼睡眠期与快动速眼睡眠期组成。正常儿童自上床就进入睡眠周期，从快速动眼睡眠期开始经非快速动眼睡眠期再轮回的循环过程。不同睡眠期大脑活动性质各具特点，快波睡眠除眼球快速跳动现象外，有全身肌肉放松、脑血流及代谢增加以及梦境出现等利于记忆储存，信息整理和新的学习以及维持组织；慢波睡眠期最特征是生长激素分泌释放增加，促进儿童体格发育，增强体能恢复，加强记忆功能，保证认知的良好发展。良好的睡眠是在睡眠-觉醒循环周期中保证快波眼睡眠期的启动发生而后转入慢波睡眠期的产生和维持。期间受环境、心理因素和机体疾病干扰影响会出现睡眠结构紊乱。研究发现学龄期哮喘儿童睡眠质量差和睡眠障碍发生率较高，特别是严重哮喘患者，睡眠质量下降与哮喘控制及生活质量下降相关[8-10]。本研究发现哮喘慢性持续期学龄儿童入睡或维持睡眠障碍表现不愿上床、在床上难以入睡或入睡时感到焦虑和害怕，每晚醒来超过2次而且醒后难以再入睡；有哮喘儿童入睡时身体不适出现惊跳或反复踢被动作甚至抽动伴梦境和梦话连篇，提示哮喘未良好控制患儿的睡眠潜伏期延迟，较慢进入快速动眼睡眠期，故转入非快速动眼睡眠期困难，难以达深度睡眠期，导致睡眠觉醒次数增多，夜间全程睡眠无法保证，睡眠效率降低。在夜间睡眠监测中患儿睡眠呼吸低通气事件出现伴平均血氧值下降。已知哮喘基本病理特征是慢性气道炎症，当哮喘患儿治疗方案不依从、治疗方法不规律或诱导因素长期存在时，均可导致哮喘控制不佳，进而存在以喘息咳嗽或症状加重为特征的夜间哮喘发作。哮喘患者的睡眠障碍可能与气道炎症的昼夜节律变化有关[10]，此时睡眠结构紊乱难以避免。亦有学者分析尚无法建立哮喘和睡眠呼吸障碍之间的因果关系，未发现任何研究显示哮喘与睡眠呼吸障碍之间存在时间性或方向性[11]。而涉及睡眠、警觉和记忆等调节的神经递质如5-羟色胺不仅直接通过5-羟色胺能神经元影响睡眠周期，还可能通过支配去甲肾上腺能和胆碱能神经元参与睡眠的调节[12-13]，所以，哮喘患儿的睡眠-觉醒脑功能紊乱是哮喘疾病自身或脑内神经递质和内分泌激素调节因素的作用影响有待进一步研究。

3.2听觉和视觉 本组资料通过IVA-CPT检测发现哮喘患儿在执行同一任务时听觉和视觉注意功能损伤，尤其哮喘未控制患儿注意力商数指标异常率明显增高，与我们前期的研究一致[14]。在评估控制能力和整体协调能力的综合控制力商数哮喘未良好控制患儿也明显异常，提示哮喘患儿存在注意力缺陷多动障碍和行为多动障碍。D-N:CAS注意力量化参数显示哮喘未良好控制患儿注意力的集中、选择和维持能力下降，对某关注事件中抑制干扰和控制冲动的能力不足，执行任务中注意力的分配转换和控制及持续保持能力减弱，定向力缺陷；同时认知过程计划和执行能力中哮喘患儿对任务计划形成及当任务要求改变时如何转变计划的能力受限，阅读理解能力下降，产生未经严谨思考的冲动行为事件，任务执行效率随之降低。显然哮喘患儿对问题解决方案的决策和选择，实施和对决策执行过程的监控和调整能力损害，进一步导致限定时间内执行任务完成不理想。揭示哮喘儿童存在以注意力缺陷为核心损伤的较全面性认知过程损伤。有研究证实哮喘患儿容易出现注意力缺陷、冲动/多动障碍，行为问题程度随哮喘病情程度加重而严重，尤其注意力缺陷更明显[15]。另一组针对哮喘与注意缺陷多动障碍关系追踪研究发现哮喘患儿进入青春早期后多动/冲动和注意力不集中的概率较高，发生风险几乎是无哮喘儿童的2倍，表明哮喘控制效果不理想随时间推移哮喘患儿易共患注意缺陷多动障碍[16]，事实上哮喘儿童显著增加发生发育、情绪和行为问题，尤其是严重哮喘儿童易出现行为障碍和学习障碍[17]。哮喘的严重程度成为对事件处理速度和能力，注意力和学习及记忆等认知缺陷影响的关键因素[18]，总之，随发育年龄增长儿童心理情绪活动增加，强调哮喘儿童治疗的重要性和必要性，对减少成年后社会生活能力不足的可能有非常积极意义。

3.3睡眠状况与情绪和行为 睡眠状况与情绪和行为问题的关联研究明确指出学龄前儿童的夜间睡眠时间短及睡眠质量差对其产生负面影响[19]，香港地区资料显示儿童睡眠不足时情感成熟度较低、语言和认知能力发育较差，而多动症或注意力不集中发生率较高[20]。伴随以夜间发作特征疾病的学龄儿童疾病与学习压力双重因素对睡眠与行为的影响无法忽略。本资料显示哮喘儿童存在明显睡眠紊乱问题，同时伴注意力缺陷和计划执行力下降。注意缺陷多动障碍参数指标均与睡眠觉醒转换障碍呈负相关，与睡眠效率和最低血氧呈正相关。揭示随夜间睡眠异常问题的增多和加重，哮喘患儿的注意力，完成任务的计划和执行过程均受影响。可能原因之一是哮喘儿童正常睡眠结构和睡眠质量受损呈低效率睡眠，身体疲劳无法完全消除，觉醒后对环境要求和应变能力及应答反应速度减弱，注意力下降，任务的短时记忆产生困难，理解力降低致计划力自然不足，执行功能障碍；其二是疾病和睡眠不良中的低氧状态对发育中儿童脑细胞损伤的可能，促进脑功能紊乱影响睡眠和注意行为的缺陷。导致患有注意力缺陷多动障碍的儿童比同龄人表现出更多的睡眠问题。多动症多动-冲动症状与更多的夜间醒来和更多的睡眠异常行为有关[21]；可见注意力缺陷多动障碍与睡眠之间的具有系联性。但也有学者发现在多动症的亚型/表现之间并没有出现睡眠问题发生率的差异[21]。儿童睡眠问题是焦虑严重程度的重要独立预测因子而不是注意力缺陷多动障碍的，睡眠困难与焦虑的关系大于与注意力缺陷多动障碍的关系[22-23]。由此注意力缺陷多动障碍综合征与睡眠之间相关性孰因孰果则需要跟踪。基于注意力缺陷多动障碍患儿高发的睡眠异常发生率是加重其病情的危险因素[24-25]。哮喘与注意力缺陷多动障碍可能是临床的共患疾病，两者互为诱发或协同对睡眠结构产生影响。所以，学龄期儿童哮喘、睡眠紊乱和注意力缺陷多动障碍存在相关性的提示早期规律有效的抗哮喘治疗是关键要素。