超声骨刀联合无痛口腔局麻仪在正畸牵引埋伏上前牙中的应用价值

胡沈辰，郝新河，陈晓波，沈末伦（合肥市口腔医院，安徽 合肥，230001）

错颌畸形是口腔科门诊常见疾病之一，其引起的面部变形可能会使患者感到来自身边和社会上的无形压力，若未及时治疗则会给患者带来一定的痛苦，错颌畸形的矫正，特别是下面部轮廓矫正一直都是热门话题。青少年处在生长发育期的高峰期，其性格心智可塑性较大，对性格的形成以及日常生活的精神状态有着很大的影响。恒牙埋伏阻生是一种常见的错颌畸形，最常见的是第三磨牙阻生，其次就是上颌前牙。患者常在混合牙列期出现继承恒牙迟萌或者错位萌出导致牙列不齐欲行矫正治疗，在正畸治疗前行常规定位片时发现[1]。随着人民生活水平的提高，青少年的颌面部整体美观及正畸治疗的重要性逐渐受到家长重视。正畸矫正中上青少年埋伏上前牙治疗方案的选择极为重要。大多数埋伏牙与邻牙牙根及重要的解剖结构常紧密相邻，因此术前准确定位埋伏牙，在手术操作过程中，减轻患者焦虑感，减低手术风险及术后不适感是手术的关键。随着微创外科技术发展，微创诊疗理念也应用于正畸开窗牵引埋伏牙[2]。微创外科导萌联合正畸牵引是目前主流的治疗方案。本研究通过比较超声骨刀与传统高速涡轮机在正畸牵引治疗埋伏上前牙的效果及并发症情况，旨在探讨超声骨刀联合STA局麻仪在正畸牵引埋伏上前牙中的价值，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年1月在本院正畸科门诊接诊，与颌面外科会诊设计治疗方案需行正畸开窗牵引的埋伏上前牙患者56例。56例患者结合临床表现及相关检查均符合埋伏阻生牙诊断标准；经相关科室联合会诊均宜保留行正畸牵引治疗；埋伏牙为单发，单次手术即可完成；或者虽然多发但间隔较远考虑患者耐受可选择择期分次手术牵引；全身状态良好，无明显手术禁忌证，法定监护人陪同就诊且签署手术知情同意书。排除不符合临床诊断标准或治疗方案不适宜行正畸牵引者。将以上患者按照随机序贯综合平衡法分为两组，观察组28例(埋伏牙共31颗)，男19例,女9例，年龄11～18岁，平均14.5岁；对照组28例(埋伏牙共30颗)，男17例,女1l例，年龄11～19岁，平均15.2岁；两组患者在性别构成、平均年龄等方面比较，差异均无统计学意义，P＞0.05。

1.2 器械及药物

CBCT（意大利NewTomVG），超声骨刀（意大利Mectron），仰角高速涡轮机（中国SINOL），卡式注射器及针头（巴基斯坦BearDayton），STA无痛局麻注射仪（美国Milestone），盐酸阿替卡因注射液（法国碧兰）。所有病例在术后仅口服必要的抗生素，避免服用具有镇痛效果的药物。术后第2天复查，若术后反应较重，选择在完成疼痛评估后给予其相应对症治疗。

1.3 手术方法

所有病例在术前均完善CBCT，明确埋伏牙的形态及朝向、与相邻恒牙牙根的毗邻关系、与切牙孔、鼻底等重要解剖结构的位置关系，常规消毒铺巾，开口器开口，术式使用封闭式导萌法。

观察组使用STA无痛局麻注射仪注射盐酸阿替卡因（每支1.7ml：盐酸阿替卡因68mg与酒石酸肾上腺素17μg）1.7ml，以0.03ml/s给药速度进行局部浸润麻醉，以减轻患者的恐惧感及不适感。麻药起效后，设计手术入路，龈缘作切口，切开粘骨膜，自骨膜下翻瓣，暴露唇（腭）侧骨板，可酌情做角形瓣或梯形瓣以充分暴露术区。直视下刮除龈下结石及肉芽组织，于埋伏牙距骨面菲薄处使用超声骨刀切割埋伏牙周围骨组织开窗去骨，显露埋伏牙。而后根据需要，选择相应工作尖进行增隙，去除多生牙冠部骨阻力，使牙冠部及部分根部暴露。适当止血保持术区视野干燥后即刻将正畸牵引附件如牵引钩或舌侧扣等粘接于牙冠上，待粘结稳定后以不锈钢结扎丝固定在牵引装置上，拧成麻花状伸出高于创缘，最后再次检查粘接牢固后复位粘骨膜瓣严密对位缝合创口。

对照组采用传统的卡式注射器注射相同规格的盐酸阿替卡因1.7ml，以不超过1.0ml/min给药速度进行局部麻醉，行翻瓣后以仰角涡轮手机去骨开窗，并小心保护埋伏牙牙体组织及邻近软组织，而后步骤同观察组。

1.4 评价标准

记录观察组与对照组的临床焦虑与合作行为级别评分，术后48小时患者的疼痛和肿胀的情况。①临床焦虑与合作行为级别评分，根据患者的术中表现情况，采用Venham临床焦虑及合作行为级别评定量表进行评定，从整体上评估患者：a.0级，自如；b.Ⅰ级，不自在；c.Ⅱ级，紧张；d.Ⅲ级，勉强；e.Ⅳ级，恐惧。②术后疼痛：选用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）以量化患者术后48小时的疼痛情况。0分：无痛；3分及以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4分～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。③术后2天面部肿胀程度，Ⅰ级：肿胀范围局限于上唇部，软组织无淤血及色泽未改变；Ⅱ级：肿胀范围波及下眼睑但未及上眼睑，软组织出现淤血及色泽少许改变；Ⅲ级：肿胀范围累及上眼睑，软组织淤血及色泽改变明显。

1.5 统计学处理

应用SPSS20.0 软件统计分析数据，两组之间临床焦虑与合作行为级别评分、术后疼痛VAS值和术后2天肿胀程度的比较采用秩和检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Venham 临床焦虑与合作行为级别评分

观察组的临床焦虑与合作行为级别评分与对照组之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 术后2 天面部肿胀程度

观察组软组织的肿胀程度与对照组之间的差异显著（P＜0.05），见表2 。

2.2 术后疼痛VAS 值

观察组与对照组之间的VAS 值差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

3 讨 论

颌面部的协调美观是审美的重要前提，上前牙特别是上颌尖牙对维持面部丰满度具有重要意义，其萌出障碍不仅会对口腔咀嚼功能产生不良影响，而且影响颌面部美观。在错颌畸形中，上前牙阻生就诊患者以12～18岁的青少年为主[3]，相关研究表明发病率逐年增多[4,5]。其形成原因很多，如牙弓间隙不足致使上颌尖牙难以正常萌出、乳牙滞留、乳牙早失或牙根发育畸形、牙列拥挤可致上颌牙发生移位,最终造成上颌尖牙的异常发育,也可以是牙龈纤维性增生、牙胚位置异常或全身性疾病。埋伏牙为异常发育的牙齿，研究[6,7]表明若不及时治疗，可能会引起相邻恒牙的异常萌出，造成前牙拥挤或相邻牙齿间隙增大，引发错颌畸形，而严重的错颌可影响邻牙牙根面部协调，咬合功能，部分骨埋伏牙还可致含牙囊肿等并发症，严重影响患者生活质量及其发育，并对牙齿美观造成不良影响。

口腔颌面外科已逐渐开展舒适性为主的颌面部微创手术，超声骨刀用途广泛如上颌窦提升术、牙槽外科处理拔牙创、CAD/CAM引导下颏成形术矫正颏部畸形、牵张成骨术及内镜引导下辅助上颌骨快速扩弓等广受患者好评。埋伏上前牙发生形式复杂，多数患者无自觉症状，这为临床诊疗带来一定的困难。埋伏上前牙以往采用外科局麻拔除或者单纯外科导萌手术治疗，但前者对患者造成创伤较大，后期待患者成年后需进行修复以恢复缺失牙的功能；后者虽可以去除冠周骨阻力引导埋伏牙萌出，但是对于牙根已经形成的尖牙效果较差，可能造成新的牙列不齐。外科封闭式导萌联合正畸牵引在我院开展许久，传统手术通常在术中使用骨凿或者高速涡轮机去骨以暴露埋伏牙。但大多数青少年对于局麻使用的卡式注射器以及手术过程中的噪声或震动加剧畏惧心理而不能很好地配合拔牙手术。传统方法创伤较大，术后反应较重，患者痛苦大，并发症较多。超声骨刀是一项基于压电效应的创新技术，使用压电超声频率微震荡刀对骨组织产生精细的切割作用，最大程度地避免损伤周围的血管、神经等重要解剖结构。在振动过程中会产生空穴效应[8]，破坏细菌胞膜，发挥一定的抗菌效果，伴随的降温作用在一定程度上也保证了骨细胞的活性[9]。相比仰角高速涡轮机，其具有噪声及震动小、出血量少、术野清晰、精准切割硬组织、有效保护软组织等特点。本研究显示超声骨刀在开窗正畸牵引埋伏牙的微创手术中有着较好的临床效果，大大降低了术中因震动带来的不适感[10]、术后水肿情况[11]。但国外学者[12]研究认为，超声骨刀局限性在于超声骨刀处理较厚骨质或者分牙或分根时，因为器械工作端的长度限制而导致切割效率不及传统的涡轮手机。

表1 两组Venham 临床焦虑与合作行为级别评分比较

表2 两组术后肿胀比较

图1 超声骨刀在正畸牵引埋伏牙中的应用

表3 两组术后疼痛比较

已经诊断为错颌畸形的青少年患者普遍年龄偏小，心智尚未成熟，手术治疗埋伏牙往往因为注射时的疼痛或涡轮手机去骨时的震动导致往往不能配合拔牙手术。临床上往往选择全麻下配合正畸科医师进行手术[13,14]。但目前国内患者家长对口腔全麻手术存在一定程度的疑虑，并且目前环境下青少年患者学业压力较重，考虑时间因素而要求门诊局麻手术的家长不在少数。STA无痛麻醉注射仪的麻药注射速度与给药压力用微电脑精准调控，当注射压力小于患者痛阈则几乎感觉不到疼痛感。新颖的笔式注射手柄可以大大降低患者的恐惧心理，更使得麻醉药物注射更加精准减轻麻醉区域过大引起的机体不适感。在接诊时通过耐心仔细的介绍，建立患者与家长对医生的信任，循序渐进地引导青少年患者接受局麻注射时轻微的刺痛不适感，克服心理上对手术的恐惧感[15]，提高配合度，促进手术顺利进行，减少手术时间。

综上所述，超声骨刀在颌面部，特别是下面部轮廓矫正越来越广泛。对于患有埋伏牙需行正畸牵引的错颌畸形患者，采取CBCT引导设计手术方案，超声骨刀联合STA无痛局麻注射仪进行微创外科手术导萌联合正畸牵引埋伏牙，比传统方法能更有效地提高口腔门诊局麻手术患者特别是年龄较小患者的舒适度，减少术中焦虑感且术后不适反应，为患者提供舒适化精细化治疗的同时有效减少各种术后并发症的发生。