1565nm 非剥脱点阵激光联合丹参注射液治疗黄褐斑的临床观察

陈之尧，王溪涛，宁 波*，吴坤山，王 波

(1.深圳星源艾美医疗美容门诊部 美容皮肤科，广东 深圳，518000；2.广州美莱医疗美容门诊部 美容皮肤科，广东 广州，510600)

黄褐斑是一种常见于女性面部的色素增加性疾病，在中医被称为肝斑，一般呈蝶翼状对称分布的黄褐色色素沉着，多分布于中面部、颊部、额部，影响美观。其成因复杂，治疗周期长，目前治疗手段较多，但临床疗效仍不令人满意。许多患者在对黄褐斑的不当治疗中容易出现加重的色素沉着，使得面部色斑颜色更为不均匀，严重影响美观。我们应用1565nm非剥脱点阵激光联合丹参注射液进行治疗，对不同类型黄褐斑均起到了快速明显的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文收集了2017年08月-2019年07月以来治疗随访资料完整的63例患者，均为女性黄褐斑患者，年龄28-55岁，平均37.9岁。纳入标准：面部淡褐色至深褐色、界限清楚，并呈对称分布的片状色斑，无明显自觉症状、鳞屑以及炎症表现[1]，并且近5个月内未接受光电或药物等治疗方案的患者。我们采用1565nm非剥脱点阵激光联合丹参注射液注射进行治疗，15天一次，四次一个疗程。

1.2 方 法

本文采用Lumenis M22 ResurFX1565nm非剥脱点阵激光，联合丹参注射液（国药准字Z13020777）皮内注射。一个疗程患者共进行四次治疗，两次治疗的间隔时间为15天。

第一次治疗，患者洁面后，用5%利多卡因软膏做表面麻醉，麻醉30分钟，然后清洁面部，擦除麻药，用0.5%浓度碘伏消毒并脱碘。首次采用非剥脱1565nm点阵激光，能量：10-15mJ/cm2，密度150-250束/cm2，方形光斑，边长12mm，可重叠面积约10%，沿皮损区域进行治疗。术后对术区使用冷喷仪冷喷40min，冷喷结束，术区均匀涂擦一层小分子玻尿酸，叮嘱患者一天内术区不能碰水，第二天可使用清水洗脸，术后第三天可正常洗脸护肤，动作轻柔，注意保湿防晒，一周之内注意保持清淡饮食。

间隔十五天后进行第二次治疗，患者洁面后，用5%利多卡因软膏做表面麻醉，麻醉30分钟后，清洁面部，擦除麻药，用0.5%浓度碘伏消毒并脱碘。然后将丹参注射液盐水稀释至10-30%进行术区手工皮内注射，点间距0.5cm，单点注射剂量0.02-0.03ml，术后薄涂一层红霉素软膏，叮嘱患者六小时后可正常洗脸护肤，术后注意保湿防晒，一周之内保持清淡饮食。间隔十五天再次重复非剥脱1565nm点阵激光治疗，依序间隔十五天再次重复丹参注射液皮内注射治疗。

1.3 疗效评价及标准

采用黄褐斑面积及严重程度评分(melasma area and severity index，MASI)。由 3位临床医师同时进行评价。MASI评分标准如下：

A 表示面积，得分为1～6 分，1 ＜1 0%，2=1 0%～2 9%，3=3 0%～4 9%，4=5 0%～6 9%，5=70%～89%，6=90%～100%；D和H分别表示颜色深浅及色素分散程度，评分标准如下：0=无，1=轻度，2=重度，3=显著，4=严重。f 表示前额，lm表示左面部，rm表示右面部，c表示下颌，在总面积的占比分别是30%，30%，30%，10%。以“治疗前后MASI分值下降率（decline rate of MASI，MDR）”作为有效性指标[2,3]。

MSAI分值下降率=（治疗前MASI分值-治疗后MASI分值）/治疗前MASI分值×100%。

有效性评价：基本痊愈：MASI分值下降≥ 90%；显著效果：60%≤MAS1分值下降＜90%；一般效果：20%≤MAS1分值下降＜60%。效果不明显：MASI分值下降＜20%。

1.4 统计学处理

将患者治疗前MASI和治疗后MASI进行比对并配对t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

此外，我们对所有术后患者进行随访，观察治疗后皮肤有无色素加深敏感加重等不良反应出现。

2 结果

表1 黄褐斑患者治疗前后MASI 分值比较（±s，分）

表1 黄褐斑患者治疗前后MASI 分值比较（±s，分）

2.1 治疗结果

2017年8月至2019年07月，我们用该方法对63例黄褐斑患者进行了治疗，治疗前、后由3位美容皮肤科临床医生进行MASI评分，取平均值，并计算MASI下降率MDR。笔者将接受治疗的63例患者按严重程度进行分组。MASI分数分组：A组1.80≤MASI≤7.50（轻度）；B组：7.51≤MASI≤12.50（中度）；C组12.51≤MASI≤17.50（重度）；D组：MASI≥17.5（极为严重）。其中A组8人，B组29人，C组9人，D组17人。将所有连续治疗案例进行统计，统计患者治疗前后MASI，并计算MASI下降率%。（表1）

治疗后MASI评分低于治疗前（P＜0.05）。四组患者治疗后MDR均＞40%，有效率为100%，其中26例MDR＞60%，治疗效果显著，占治疗组比例的41.3%。治疗前MASI打分属于C组（重度）和D组（极为严重）患者26例，治疗后12人MASI评分小于7.5分（轻度），说明黄褐斑患者严重程度得到了明显改善。

典型案例1

患者女，45岁，额头、双面颊和鼻背部黄褐色斑块弥漫分布十年余，于三年前有化学药物剥脱治疗史，具体药物不详，术后色素沉着严重伴皮肤敏感，此后未再进行相关治疗，从2018年6月12日开始第一次治疗，之后每15天进行一次治疗，4次治疗后面部黄褐斑情况得到明显改善。见图1。

典型案例2

患者女，40岁，双面颊黄褐色斑块对称弥漫分布三年余，近一年有所加重，未有药物及光电治疗史，于2018年10月开始接受治疗，十五天一次，四次治疗后面部色素颜色深度降至正常水平。患者的MASI评分从18.5分降至6.5，MDR为64.9%。见图2。

2.3 结果分析

目前63例患者经过临床治疗均达到快速改善以及部分治愈的效果，对患者治疗前后打分分析有显著性差异，基本符合治疗预期。目前术后均未观察到色沉等不良反应出现。

3 讨论

目前针对黄褐斑的治疗已有大量的研究，但因病因尚不十分清楚。通常认为黄褐斑主要原因是遗传因素、内分泌紊乱及过度紫外线照射等；部分黄褐斑是由于自身疾病、药物及功效型化妆品的滥用。现阶段常用的治疗手段为药物治疗、射频、IPL、调Q激光、点阵激光、皮秒激光、化学剥脱、左旋维C导入及医学护肤品等[4,5,7]。创伤性治疗可能使黄褐斑加重，因而有学者对使用激光治疗黄褐斑持保守态度[6]。药物治疗也是目前最常用的治疗，包括使用脱色剂局部治疗、谷胱甘肽和氨甲环酸药物全身治疗以及中医药也具有一定的疗效。传统的药物治疗存在很多劣势，如氨甲环酸常会发生胃肠道反应、月经量减少等，服药前及治疗过程中需要监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等，既往患有血栓、心绞痛、中风病史或家族史者禁用，有局限性；外用脱色剂，可导致患者出现红斑、干燥、脱屑、瘙痒，可引起接触性皮炎、色素脱失、炎症后色素沉着等[4]。以往的治疗，治疗思路主要是抑制黑色素生成和加速黑色素代谢两个方面。皮肤屏障的破坏是黄褐斑产生的重 要原因，黄褐斑区域增多的色素通过吸收和散射潜在性的有害辐射而保护皮肤是皮肤屏障未恢复到健康状态前的一种代偿性自我保护[8,9]，所以黄褐斑区域皮肤在不当的治疗后再次受损发生明显的炎症后色素沉着反应。在如何实现皮损区域皮肤屏障实质性修复方面，约翰霍普金斯的Luis A.Garza于2019年发表在Nature Communication上的研究表明，人类的皮肤中存在大量的表皮干细胞，用特定的激光适量的能量进行特定深度刺激，组织中的双链RNA和维甲酸含量有明显上升，可以使表皮干细胞的活性增强，进而促进组织再生[10]。张学军主编也提到，基底层可能存在具有长期增殖及分化潜能的表皮干细胞[11]。

图1 典型案例1 1A 为治疗前，1B 治疗1 次后，1C 为治疗4 次后

图2 典型案例2，40 岁女性，比较治疗前、后左侧面（2A、2B）和右侧面（2C、2D）黄褐斑面积及严重程度，患者的MASI 评分从18.5 降至6.5 分。MDR 为64.9%。

有研究表明皮肤血管系统和黑色素细胞之间的相互作用可能对色素沉着的发展具有影响，黄褐斑病变区皮肤中真皮血管的数量和大小均显著增加，是为了增加养分的输入和加速代谢[12]。本方法中，丹参注射液可以作用于血流动力学改变，有助于黄褐斑病变区真皮层血运的改善，为皮肤屏障重建提供支持，帮助修复皮肤屏障，促进皮损区的表皮干细胞的功能[13]。我们摒弃了以往黄褐斑治疗中以抑制黑色素生成和加速其代谢为主的治疗理念，通过1565nm非剥脱点阵激光联合丹参注射液达到屏障修复重建与色素自我代谢的动态平衡，从而治疗黄褐斑。1565nm非剥脱点阵激光是近红外激光，黑色素、血红蛋白与水吸收少，穿透深，在其穿透深度过程中，刺激真皮组织，激发胶原蛋白再生以及组织重建，真皮内组织排列更加有序，胶原蛋白的增生增加了真皮厚度，真皮锁水有所增加，对皮肤屏障修复具有帮助作用[14、15]；其穿透深度在基底膜带附近时，增强基底膜带细胞再生与修复，促进了皮肤屏障修复重建；丹参注射液增强了皮肤的血液循环，改善了面部皮肤的营养状况，从而使更多的营养物质与氧气进入皮肤，加速细胞代谢，皮肤再生能力得到增强，进而重构皮肤屏障。1565nm非剥脱点阵激光与丹参注射液联合治疗黄褐斑，重建皮肤屏障，快速的减轻了黄褐斑的色素量，安全有效，给临床黄褐斑治疗提供有益建议。