CO2 点阵激光联合PDL 激光治疗疤痕疙瘩回顾性分析

龚业青，马少吟，张文君，李佩斯，何诗琪，朱慧兰

（广州市皮肤病防治所，广东 广州，510095）

疤痕疙瘩是目前治疗最为棘手的病理性疤痕，外伤、手术、烧伤、炎症均可以诱发疤痕疙瘩的产生[1]，疤痕疙瘩即影响美观及患者的心理健康，而且在关节部位影响患者肢体运动功能，在生长期的疤痕疙瘩因为严重的疼痛与瘙痒，影响生活质量，治疗的方法有冷冻、注射、外用药物、手术、放射治疗、激光治疗等等[2]，但是对顽固性的疤痕疙瘩任然缺乏强有力的治疗手段，复发率高。我所自2016年以来，采用CO2点阵激光联合PDL激光（pulsed dye laser PDL）治疗疤痕疙瘩，取得很好的疗效，通过回顾性分析90例疤痕疙瘩患者，分别采用CO2点阵激光联合PDL激光治疗以及单一脉冲染料激光治疗，治疗前后，采用温哥华疤痕评估量表（vancounver scar scale，VSS）进行评分，对比研究其近期疗效、远期疗效、不良反应等等，现将具体研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾2016年1月～2019年6月在我所激光美容科接受治疗的疤痕疙瘩患者，采用CO2点阵激光联合595nmPDL激光治疗的纳入观察组，其中患者45例，男 21例，女 24例，年龄在18岁～68岁，平均年龄33.6±13.1岁，病程1年～10年，平均病程5.10±4.79年；采用单一PDL激光治疗的纳入对照组，其中患者45例，男20例，女25例，年龄在18岁～62岁，平均年龄33.2±15.4岁，病程1年～10年，平均病程5.12±4.62年，疤痕疙瘩部位均位于躯干、四肢、面颈部；两组资料基线经统计学检测差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄18～70岁；②治疗前半年未采用激光、药物等其他治疗；③患者治疗前均签署知情同意书，本研究均通过本所医疗伦理委员会批准。

排除标准：①有心、肝、肾等重要脏器疾病患者；②有肿瘤、免疫系统疾病及传染性、感染性疾病患者；③妊娠期、哺乳期患者；④有精神疾患、对治疗预期值过高患者；⑤疤痕疙瘩发生于头皮的患者。

1.2 方 法

1.2.1 观察组采用CO2点阵激光联合PDL 激光治疗，治疗前后均拍照，签署手术治疗知情同意书。皮损局部常规消毒备皮，2%利多卡因乳膏（厂家清华紫光）表面麻醉40～60 分钟，先以595nm 脉冲染料激光治疗(设备为美国Cadenal 公司生产的VBEAM-II),能量 7～10mj,脉宽1.5ms,光斑7mm,治疗终点，局部出现轻度紫癜，然后给予冷敷5～10 分钟，患者局部疼痛及灼热感消退后，进行CO2 点阵激光治疗（设备为美国科医人LUMENIS 大点阵王），采用SCAR FX模式，光斑大小10×10mm，能量60～70mj，覆盖率3%，治疗结束后局部给与冷敷，术后24 小时保持干燥，局部外涂表皮生长着因子凝胶，促进修复，四周治疗一次，四次治疗为一个疗程，一个疗程后观察疗效，两个疗程后停止治疗，停止治疗3 个月后随访，观察远期疗效。

1.2.2 对照组采用单一脉冲染料激光治疗 (设备为美国Cadenal 公司生产的VBEAM-II),能量7～10mj,脉宽1.5ms,光斑7mm,治疗终点，出现轻度紫癜，然后给予冷敷3～10 分钟，四周治疗一次，连续四次治疗为一个疗程，一个疗程后观察疗效，两个疗程后停止治疗，停止治疗3 个月后随访，观察远期疗效。

1.3 观察方法

1.3.1 评估方法疤痕疙瘩皮损采用温哥华疤痕评估量表（vancounver scar scale，VSS）进行评分[3]，在治疗前、一个疗程后以及停止治疗3 个月后对疤痕状态进行评估，共分四个层面进行评分：①色泽，与肤色接近0 分，色泽较浅1 分，混合色泽2 分，色泽较深3 分；②厚度，正常0 分，＜1mm 1 分，1mm ≤厚度≤3mm 2 分,3mm＜厚度≤4mm 3 分;＞4mm4 分；③血管分布，与肤色一致0 分，偏粉红1 分，偏红2 分，偏紫色3 分；④柔软度，正常0 分，柔软（最小压力下皮肤变形）1 分，柔顺（压力下能变形）2 分，质硬（呈块状不能变形）3 分，弯曲（伸缩时会退缩）4 分，挛缩（永久性短缩导致残废和畸形）5 分，总分相加，分值越高疤痕越严重。

1.3.2 疗效观察指标以治疗后VSS 总评分下降均值，下降比均值作为疗效观察指标，VSS 总评分下降均值=Σ（治疗前VSS 总评分-治疗后VSS 总评分）/病例数，VSS 总评分下降比均值（%）=Σ（治疗后VSS 总评分下降分/治疗前VSS 总评分×100%）/病例数,VSS 总评分下降均值、VSS 总评分下降比均值越高，疗效越显著。

1.3.3 远期疗效观察指标以两个疗程结束3 个月后，VSS 总评分下降均值，下降比均值作为疗效观察指标，VSS 总评分下降均值=Σ（治疗前VSS 总评分-两个疗程结束3 个月后VSS 总评分）/病例数，VSS总评分下降比均值（%）=Σ（两个疗程结束3 个月后VSS 总评分下降分/治疗前VSS 总评分×100%）/病例数,VSS 总评分下降均值、VSS 总评分下降比均值越高，疗效越显著。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果

患者疤痕疙瘩经二氧化碳点阵激光联合PDL激光治疗，四次治疗后，疤痕的色泽、厚度、柔软度得到明显改善，患者瘙痒、疼痛、紧绷感等自觉症状明显消失，面部外观也得到较大的改观，如图1。

2.2 治疗一个疗程后的VSS 评分

经四次治疗一个疗程后，对患者疤痕进行VSS评分，并计算治疗后评分下降均值及下降比均值，两组数据经t检验，P＜0.05，观察组VSS评分下降更加明显，如表1，观察组疗效优于对照组。

2.3 两个疗程结束后的VSS 评分

图1 面颊及下颌疤痕疙瘩，1A 治疗前，1B 治疗4 次后

两个疗程结束后，停止治疗，3个月后随访患者疤痕情况，对患者疤痕进行VSS评分，并计算评分下降比，两组数据经t检验，差距显著（P＜0.05），观察组下降更加明显，说明远期疗效优于对照组，联合治疗组稳定性较单一治疗组为高，如表2。

2.4 不良反应

治疗后两组患者均出现不同程度的疼痛、红斑、水肿，在半小时内经冷敷处理后都得到不同程度的缓解，四小时后不适感均消退，不影响正常生活作息。部分患者在治疗后1周～1个月内出现轻度的色素沉着，未做特殊处理，大部分患者表示可以接受，尚无其他不良反应。

3 讨论

疤痕疙瘩发病机制复杂，分子机制的研究取得了一些进展，转化生长因子-β（transforming growth factor-β1,TGF-β1）TGF-β1/Smad信号通路、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、血小板衍生因子（platelet derived growth factor,PDGF）、炎症细胞因子如白细胞介素等等均在疤痕形成中发挥重要作用[4,5]。TGF-β1可以促进成纤维细胞的生长、胶原纤维的形成、细胞外基质的沉积，TGF-β1还可以抑制基质金属蛋白酶的活性，而影响胶原蛋白合成与降解失衡；血管内皮生长因子促进新生血管的生成，增加了胶原聚集的营养支持；血小板衍生因子也促进新生血管的生成，刺激了胶原聚集并促使成纤维细胞分裂增殖；炎症细胞因子如白细胞介素-6、8等促炎性因子上调作用，白细胞介素-10等抑炎因子的下调作用均促进的疤痕的形成。

疤痕疙瘩的临床治疗方法很多，目前尚无统一的治疗标准。外用药物如硅酮、洋葱提取物、肝素钠等均比较早的应用于临床，局部A型肉毒毒素联合皮质类固醇注射治疗，电子束（β射线）放射治疗、射频、5-氨基乙酰丙酸光动力疗法（5-ALA-PDT）等物理化学治疗均取得一定的疗效[6-8]，这些方法见效慢，复发率高等弊端也十分突显。激光技术因疗效显著，副作用小，安全性高逐渐受到医患双方的推崇。Alexander S等[9]通过临床研究比较二氧化碳点阵激光和皮质类固醇注射联合治疗瘢痕疙瘩的疗效，认为二氧化碳点阵激光与皮质类固醇注射联合治疗病理性瘢痕疗效优于单纯注射治疗。李山林等[10]通过曲安奈德辅助CO2点阵激光治疗增生性瘢痕患者,激光组患者的VSS评分、瘢痕厚度及TGF-β1相对含量均显著低于曲安奈德组（P＜0.05），均证实了激光对病理性疤痕的疗效与优势。

表1 两组治疗一个疗程后VSS 总评分下降均值及下降比均值比较

表2 两组治疗两个疗程结束后3 个月VSS 总评分下降均值比较

在我科就诊的疤痕疙瘩患者占激光门诊的10%，美容方面的需求占20%，对瘙痒、疼痛、睡眠质量以及关节活动受限乃至运动障碍等主诉占80%，要解决善患者多方面的需求对激光美容科是一项挑战。我科在回顾性研究中，观察30名疤痕疙瘩患者，对比二氧化碳点阵激光联合脉冲染料激光治疗，与单一脉冲染料激光治疗，结果显示联合治疗组疗效明显优于单一治疗组，而且三个月后的远期疗效优于单一治疗组。我们的研究认为脉冲染料激光（波长595nm）靶基为血红蛋白，可以破坏封闭疤痕组织的毛细血管，阻断成纤维细胞、各种炎症细胞因子合成与转运，二氧化碳点阵激光通过光热效应，穿透深，可以破坏排列紊乱的胶原组织以及血管，促进皮肤表皮的重建与修复，促进胶原结构重塑与定型[11]，两种方法联合使用，能更好的控制疤痕的再生，明显改善患者的症状，提高患者的生活质量，远期疗效好，治疗方法简便，痛苦小，无明显副作用，值得临床借鉴。