经眉弓入路结合美容缝合技术治疗Rathke 囊肿1 例

2020-06-10黄晓斌王继华

中国医疗美容 2020年4期

王鹏，黄晓斌，王继华

（1 昆明医科大学第二附属医院整形外科，云南昆明，650101；2 昆明医科大学第二附属医院神经外科，云南昆明，650101）

1 病例报告

患者，男性，57岁，于3个月前无明显诱因出现头晕，伴双眼视物模糊，偶有头疼，无发热、寒颤，无恶心、呕吐。1周前到当地人民医院就诊，并住院治疗。完善检查后考虑“颅内占位”。患者为求进一步治疗，于2019年4月18日到我院就诊。既往体健。查体：格拉斯格昏迷评分（GCS）：15分。体温:36.3℃，脉搏:67次/分，呼吸:20次/分，血压:124／92mmHg。神志清，精神可，痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩，无共济失调。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性，脑膜刺激征阴性。术前心电图正常、胸片正侧位未见异常、视野部分缺失，垂体MRI平扫增强见鞍区一片团状稍长T1长T2信号影，大小约0.9cm×1.3cm×1.2cm，增强后强化不明显，垂体后叶T1W1高信号存在，垂体柄未见显示，视交叉稍受压上抬（如图1A、1B）。

图1 A 术前MRI 矢状位；1B 术前MRI 冠状位

图2 A 术前右侧眉毛偏上侧位切口标记；2B 术中暴露颅骨、额部颧突；2C 术中见鞍区病变包膜完整

于2019年4月29日在全麻下经右侧眉弓锁孔入路鞍区病变切除，术中沿眉弓弧度切开约4cm的弧形切口,皮瓣翻向顶部,充分暴露出骨板。沿眉弓平齐处打一个0.5cm的骨孔，铣刀铣下2cm×3cm的半圆形骨瓣，骨瓣下缘需与眉弓平齐，充分暴露出颅底，此后弧形切开硬脑膜并将其悬吊，充分暴露术野，见鞍区病变包膜完整，呈灰白色，胶冻状，血供差（如图2A、2B、2C）。于显微镜下全切病变送检，诊断符合Rathke囊肿。仔细检查无活动性出血，5-0爱惜康可吸收线严密缝合硬脑膜，放回骨瓣，2枚2孔连接片及4枚骨钉固定，依次分层缝合，用5-0爱惜康可吸收线减张缝合眉部真皮，6-0尼龙线做可拆除的垂直褥式缝合皮下及皮肤。术后行颅骨立体成像未见异常（如图3A、3B），术后CT平扫未见异常，呈鞍区术后改变（如图4A、4B对比了术前术后CT）。患者术后7天拆线后正面照（如图5A）。患者一般情况可，神志清楚，双眼视物模糊症状缓解，随访未见复发。

2 讨论

Rathke囊肿属于鞍区常见病变，囊内容物主要为白色粘液、淡黄色液体或胶样物[1]。临床表现主要是头疼、其次是视力缺损。目前头颅CT或MRI是Rathke囊肿首选的检查手段，由于CT、MRI表现多样，鞍区Rathke囊肿术前确诊率不高，易与垂体腺瘤合并卒中或囊性颅咽管瘤相混淆[2]。大多数Rathke囊肿很小，不引起症状，仅需随访。少数有症状性Rathke囊肿需要手术治疗，而经蝶入路是首选术式[3]。但并非所有鞍区Rathke囊肿都适合内镜下经蝶入路，本例鞍区采用经眉弓锁孔入路，在显微镜下完整切除囊肿，同时结合美容缝合技术，取得满意临床效果。

以眉弓为关键结构的眶周及前额的年轻化手术，常在整形手术中进行。眉部组织分为皮肤、皮下组织、帽状腱膜前鞘、肌肉、帽状腱膜后鞘、脂肪垫、骨膜、额骨[4]。不过当临床医师进行内窥镜手术和区域神经阻滞时，应该清楚地了解头骨眶上孔/眶上切迹的位置是不固定的，并且在不同种族和不同地区的人之间是不同的[5]。由于眶上神经及其分支出口点的变化，所有涉及眶上缘和邻近区域的手术都必须非常小心地进行，同时要意识到可能存在的变异。本例患者术前沿右眉毛上原有深的皱纹标记切口线，这样顺皮纹的切口可避免术后瘢痕增生明显。同时应该避免切口将毛囊切断，否则眉毛就不能再生长。在将骨瓣精准放回后，需仔细分层关闭切口，用可吸收缝线关闭皮下组织，最后用6-0尼龙线做可拆除的垂直褥式缝合，不仅关闭深层和浅层切口，而且也不遗留线头在切口线，避免切口肉芽肿产生，外翻的切口边缘可减少眉瘢痕下陷的可能。