结肠造口灌洗对永久性结肠造口患者远期生活质量影响的研究

叶新梅，赵 洁，何丹丹，姚秋琼

（中山大学附属第六医院结直肠肛门外科，广东 广州 510655）

外科医生为了治疗如直肠癌、低位直肠癌、肛管癌等疾病，在患者腹壁上人为开口形成永久性结肠造口而代替原来的肛门行使排便功能，其虽不影响整体消化功能，但却容易发生感染、皮炎等并发症、粪便污染以及排便困难等问题，降低了患者术后的生活质量[1,2]。因此，永久性结肠造口患者在关注于临床疗效的同时，对术后生活质量的要求也进一步提高。结肠造口灌洗是通过将温水从造口注入结肠，刺激肠道加速蠕动达到一次性排便的目的的操作过程[3]，其具有促进肠道口排便规律、减少皮肤刺激、治疗便秘、减轻异味、增强患者社交信心和提升患者自尊等多方面优点[4]。本研究通过对我院永久性结肠造口患者的长期评估，分析结肠造口灌洗对永久性结肠造口患者的生活质量、心理弹性、希望特质以及整形情绪水平等方面的影响，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院于2013年1月至2015年12月行永久性结肠造口的110例连续性直肠癌病例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁且≤75岁；②组织病理学确诊为原发性直肠癌；③意识清晰，具有一定的阅读和理解能力；④能够自我护理造口；⑤自愿参加并积极配合本研究，并签署知情同意。排除标准：①具有严重心、脑、肝、肾等重要器官疾病者；②身体活动受限者；③意识障碍者；④精神病史者；⑤癌症和/或远处器官转移者；⑥死亡者；⑦具有肠道炎性疾病、造口并发症等不宜进行结肠造口灌洗者。110例研究对象中男性63例，女性47例，男女性别比为1.34:1；年龄26-70岁，平均年龄(51.6±13.14)岁。将所有患者随机分成结肠造口灌洗组和自然排便组，每组均为55例。

1.2 方法

1.2.1 两组排便方法

结肠造口灌洗组在患者术后6～8周或放化疗结束后，结肠造口排便功能完全恢复后采用灌洗系统进行结肠灌洗，患者取半坐卧位，温开水温度约为39±2 ℃，灌洗量约为500～1000 ml，灌洗液滴入速度约为50～75 ml/min，灌洗时间约为10～20 min。灌洗完毕后，粪便将于10～30 min内自造口排出并收集于集粪袋底部，整个过程控制于1h内完成。粪便排尽后清洗肠造口周围皮肤，并于造口处覆盖干净纱布[4]。

自然排便组在患者结肠蠕动功能恢复后采用自然排便的方法，造口处常规粘贴造口袋，并根据造口袋底盘粘胶吸收的饱和度、造口周围皮肤、渗漏等情况及时更换造口袋。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 资料收集

采用问卷调查的方法进行研究。本研究中所有问卷均采取电话或微信随访的方式，由调查人员不加以任何提示的对问卷中所有条目进行询问，患者进行选择后调查人员逐一记录在卷。

1.2.2.2 调查问卷内容

调查问卷共计分为五个部分。

表1 调查问卷内容[5-8]

1.2.3 观察指标

采用自制一般资料调查表和EORTC QLQ-C30于术后1、6、12和24个月对两组患者进行生活质量的调查，并将两组患者的生活质量进行比较、评估。

于术后24个月，对结肠造口灌洗组进行EORTC QLQ-C30、CD-RISC 10、HHI、PANAS的调查，分析患者生活质量与心理弹性、希望特质和情绪水平的相关性。

1.3 统计方法

本研究中所有数据均由专人录入、双人核对，采用SPSS 21.0软件建立数据库并进行数据的统计和分析；计量资料和计数资料分别采用均数±标准差( ±s)和频数/构成比(%)描述，组间比较时，计量资料进行Levene’s检验变量方差齐性后采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验、Fisher精确检验进行分析；若心理弹性、希望特质和情绪水平和生存质量为正态分布变量则以Pearson检验进行相关性分析，若心理弹性、希望特质和情绪水平和生存质量为非正态分布变量则以Spearman检验进行相关性分析；以α=0.05为检验水准，P≤0.05认为检验差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较结果

两组患者在性别、平均年龄、婚姻状态、教育水平、家庭收入以及治疗费用结算方式等一般资料方面均无明显差别(P＞0.05)。

表2 两组患者一般资料比较结果

2.2 两组患者术后近期生活质量的比较结果

术后1、6、12和24个月，结肠造口灌洗组的生活质量的各分项评分以及总体生活质量评分均高于自然排便组。其中，术后1个月的结肠造口灌洗组的情绪功能评分明显高于自然排便组(P＜0.05)；术后1、6、12和24个月的结肠造口灌洗组的角色功能和社会功能均明显高于自然排便组，比较差异均具有统计学意义(P＜0.01)。

表3 两组患者术后不同时期生活质量的比较结果

2.3 术后24个月结肠造口灌洗组的CD-RISC 10、HHI、PANAS评分

术后24个月结肠造口灌洗组的CD-RISC 10、HHI、PANAS得分范围分别为10～40分、10～32分和11～54分，平均评分分别为(27.8±9.2)分、(22.1±4.1)分和(31.7±8.4)分。

表4 术后24个月结肠造口灌洗组的CD-RISC 10、HHI、PANAS评分

2.4 术后24个月结肠造口灌洗组的生存质量与心理弹性、希望特质和情绪水平的相关性

术后24个月结肠造口灌洗组的生存质量的角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体生活质量评分与心理弹性(r=0.184～0.420，P＜0.05)、希望特质(r=0.281～0.443，P＜0.05)和正性情绪(r=0.235～0.416，P＜0.05)均呈显著的正相关性。

表5 术后24个月结肠造口灌洗组的生存质量与心理弹性、希望特质和情绪水平的相关性

3 结 论

临床中，永久性结肠造口是腹部外科根治性永久性的治疗措施，其挽救了很多消化道疾病患者的生命，也是患者永久生活的保证。但结肠造口患者失去了正常的肛门结构，改变了正常的排便方式，其节制功能和神经反射的丧失造成肠内容物、粪便、体液等无规律的自由排泄，虽然应用造口袋可以有效提升患者自身形象，但造口周围的皮肤炎症、粪便泄露等情况也时有发生，其不仅产生粪臭污染衣物，还会对患者的日常生活、社会活动等带来不便，给患者带来沉重的心理压力，降低患者的生活质量[9]。造成永久性结肠造口患者生活质量降低的因素很多，其中疾病本身带给躯体的功能缺失、自我照顾能力的减退以及与治疗相关的造口回缩、狭窄、刺激性皮炎等因素均是降低患者术后近期生活质量的主要因素，而对于远期生活质量而言，患者在躯体症状得以好转的前提下，其自卑、焦虑的心理状态、失去社会角色的失落感以及丧失工作拮据的经济条件等等多方面均对患者的生活质量造成严重的影响[10]。

早在200多年前，Duret首次对结肠造口术的肠梗阻的婴儿进行结肠灌洗，但是由于灌洗设备、人员操作等原因，出现了肠穿孔致死的不良事件而阻止了此项技术的广泛施行[11]。经过多年的设备改进以及对结肠造口灌洗重要性的认识加深，越来越多的临床医生以及结肠造口患者认为结肠造口灌洗是患者重新建立规律排便习惯、减少排便次数和造口周围皮肤并发症、减轻异味以及恢复患者信心、提高患者生活质量的有效护理手段。本研究中，在结肠造口灌洗患者近期生活质量与自然排便患者的对比研究中发现，结肠造口灌洗组患者在术后1个月时其情绪功能明显好于自然排便组，说明患者在术后短时间内很难调控自我情绪，尤其当患者出现排便无法控制、造口并发症发生等情况发生，患者会出现恐惧、绝望等心理，而结肠造口灌洗则可以较好的缓解患者波动较大的情绪，使患者可以较快适应术后状态。另外，在为期2年的随访研究中也发现，在术后近期和远期的生活质量评分中显示，结肠造口灌洗组的角色功能和社会功能均明显高于自然排便组。大多数患者在术后初期无法继续从事以前工作，家庭、工作都会发生巨大的改变，生活、经济等多方面均需要依赖自己的家人，患者一时难以适应这种角色的转换，心理压力巨大，生活质量明显降低；待患者经长时间恢复，虽然躯体功能有很大恢复，但仍会担心造口排出气味、粪便溢出会导致家人、朋友的厌恶，导致患者自身情绪低落、神经敏感脆弱、无法正常进行社会交往，这些负面情绪长时间的累积也会导致患者生活质量的下降。而结肠造口灌洗采用的是患者自我护理的方式进行，不仅可以减轻生理上的疲倦感以及心理、经济负担，也可以促进患者参加家庭娱乐和社交活动，使其产生正面情绪而增强其角色功能以及社会归属感，提高患者的生活质量[12]。

患者在经历疾病治疗的过程中，会表现出不同的心理状态，而有很多研究报道，心理品质对于永久性结肠造口患者的生存质量的影响具有很重要的临床意义，其受到患者性格、文化程度、社会和家庭背景、疾病认知程度、治疗等多方面的影响，其中，在永久性结肠造口患者相关的心理问题中，焦虑、苦恼、无望等多重负面情绪所占的比例较高[13]。在本研究结果中可以看出，结肠造口灌洗组的远期生存质量的角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体生活质量评分与心理弹性、希望特质和正性情绪具有正相关性，因此，通过有效的临床、家庭、社会干预，提高患者的心理弹性以增强患者面对困难的勇气和信心，给予患者生活、经济等帮助使患者对生活仍然抱有巨大希望，通过愉悦的人际交往促进患者身心健康抵消患者的负面情绪，均为提高患者生存质量的有效途径[14]。

综上所述，结肠造口灌洗可以帮助永久性结肠造口患者管理并控制大便的频率和习惯，降低与结肠造口相关的并发症，有效的提高永久性结肠造口患者近期和远期的生活质量，但需要注意的是，心理弹性较好、希望特质、正性情绪对远期生活质量具有积极影响，应采取有效措施进行干预。