逆行腋窝淋巴结示踪术在乳腺癌中的临床可行性及肿瘤安全性的Meta 分析

张建，余正，王劲松，郭德阳，唐昊

(重庆医科大学附属永川医院普外一科，重庆402160)

2018 年全球约有210 万新发乳腺癌患者，局部治疗加全身放化疗在乳腺癌早期患者中有较好的治疗效果，5 年生存率达85%，但根治性手术仍是中晚期乳腺癌患者最主要的治疗手段［1］。随着乳腺癌生存率的提高，术后生活质量对乳腺癌患者越来越重要。接受腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)和前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)治疗的患者会出现上肢麻木、活动范围丧失、疼痛、肩胛隆起、感染和淋巴水肿等多种并发症［2-3］。其中，乳腺癌术后相关淋巴水肿(breast cancer related lymphedema，BCRL)是比较严重的并发症，患有上肢淋巴水肿的乳腺癌患者会在生活中遇到各种身体及情感上的创伤，进而降低生活质量。在接受ALND 的患者中，7%～77%会出现上肢淋巴水肿［4］。此外，SLNB 并不能完全消除淋巴水肿，研究表明，单用SLNB 患者淋巴水肿发生率为3%～13%［5］。逆行腋窝淋巴结示踪术(axillary reverse mapping，ARM)是Thompson 等［6］在2007 年首次提出的一种技术，用于识别上肢淋巴结和淋巴管并在乳腺癌患者的腋窝手术中保留，从而最大限度地减少上肢淋巴水肿。这项技术最初报道表明染色的淋巴结不含肿瘤，可安全保存［6］。然而，Nos等［7］报道显示，多达14%的手臂淋巴结可能存在转移的可能，因此在肿瘤安全方面存在争议。本研究旨在评估ARM 在乳腺癌手术中的临床可行性及肿瘤安全性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“breast cancer”或“breast carcinoma”，与“Axillary reverse mapping”“Lymphedema”依次组合为检索式，通过计算机检索在PubMed、Embase、Cochrane library 等数据库公开发表的文献及学位论文，检索语种为英语。以“乳腺癌”或“乳腺肿瘤”，与“逆行腋窝淋巴结示踪术”“淋巴水肿”依次组合成检索式，检索知网、万方和维普等中文数据库发表的文献，检索语种为汉语。另外运用参考文献回溯法检索与腋窝淋巴结示踪术相关文献。检索时间为2009 年8 月1 日至2019 年8 月1 日。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①国内外公开发表的与ARM 相关的文献及提供原始数据的前瞻性队列研究或病例对照研究;②涉及SLNB/ALND;③上肢淋巴水肿的随访时间至少6 个月;④有明确的染色方法;⑤关于转移性上肢淋巴结需经病理学确认;⑥不包括特殊职业人群的研究资料。排除标准:①原始文献中关于淋巴水肿的随访时间不明或未提及的明显截止时间;②病例原始数据中ALND或SLNB 至少有30 例;③剔除报告不够充分，信息量不足，数据不全的文献。

1.3 文献提取 阅读文献的标题和摘要，剔除与本研究不符合的文献，针对难以取舍的文献反复阅读全文再考虑是否保留。文献筛选和资料提取来自2 位独立的研究者，如果存在分歧，则由第3 位研究者进行判断。从选定的研究中提取数据，包括ALNB/SLND 上肢淋巴水肿发生率、ARM 淋巴结转移率、臂节交叉率及ARM 淋巴结/淋巴管识别率。

1.4 文献质量评价标准 对纳入研究进行单个率的Meta 分析，纳入研究缺乏对照组，故采用非随机对照试验方法学评价指标进行文献质量评价［8］。评价标准共12 条，每一条分值为0 ～2 分，0 分代表无，1 分代表有报道但数据不充分，2 分代表信息完整。评价标准:①有充分的研究目的:②纳入患者是否密切随访:③数据的收集是否充分;④结局指标是否能反映研究目的;⑤是否客观的评价结局指标;⑥有无充分的随访时间;⑦失访率＜5%;⑧有无估算样本量;⑨是否有对照组;⑩对照组是否一致;⑪组间基线有无可比性;⑫统计学处理是否正确。

1.5 统计学方法 采用Stata 15.0 软件进行统计分析，将事件的单组率结合，以确定合并的率及伴随95%置信区间(confidence interval，CI)。异质性选用I2评估，低、中、高异质性被设定为25%、50%、75%，P ＞0.1，I2≤50%，各项研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析;P≤0.1，I2＞50%，各项研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，并从专业角度和亚组分析探讨异质性来源，以漏斗图评估发表偏倚。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 文献检索结果初检出相关文献160 篇，其中PubMed 68 篇，Embase 50 篇，Cochrane library 8 篇，知网5 篇，维普10 篇，万方11 篇，从其他资源补充获得文献8 篇。采用EndNote 软件剔除重复文献，并剔除综述、系统评价、回顾性研究、病例报告等研究，仔细阅读文献摘要和全文，排除与纳入标准不相符的文献，最终纳入24 篇文献，包括3 651 例患者，其中随机对照试验5 篇，队列研究19 篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征 纳入研究的基本特征见表1［9-32］。其中，11 项研究［12-13，15-20，23-24，28］为SLNB期间联合ARM，22 项研究［9-19，21-22，24-32］为ALND 期间联合ARM，均为前瞻性队列研究。有5 项研究［10，29-32］为随机对照试验。在染色方面，12 项研究［9，12，15，17-18，22-28］单 独 使 用 蓝 色 染 料，有3 项 研究［15-16，19］单 独 使 用 放 射 性 同 位 素，有5 项 研究［10-11，13，20-21］使用蓝色染料联合放射性同位素染色，4 项研究［29-32］使用纳米炭混悬液。分布地区方面，其中有6 项研究［9，12-13，15，17-18］分布在北美，欧洲有6 项研究［14，21-22，25-26，28］，大洋洲有1 项研究［11］，亚洲有11 项研究［10，16，19-20，23-24，27，29-32］。

2.3 ARM 在BCRL 中的疗效分析 11 项研究［10，13-14，17，19-20，24，29-32］报道了ARM 对上肢淋巴水肿的影响。其中8 项研究［10，13-14，19，29-32］报道了ALND联合ARM 上肢淋巴水肿的发生率，各项研究间无明显异质性(I2=15.0%，P=0.312)，采用固定效应模型进行Meta 分析，合并结果显示ALND 淋巴水肿发生率为5%(95%CI 3%～7%)，见图2。有5 项研究［13，17，19-20，24］报道了SLNB 联合ARM 期间上肢淋巴水肿的发生率，各项研究间无异质性(I2=0.00%，P=0.814)，采用固定效应模型进行Meta 分析，合并结果显示SLNB 淋巴水肿发生率为1%(95%CI 1%～2%)，见图3。有7 项研究［12-13，15，17-18，23-24］报道了在前哨淋巴结-逆行腋窝淋巴结示踪术(sentinel lymph nodeaxillary reverse mapping，SLN-ARM)臂节交叉情况，各项研究间存在低度异质性(I2= 26. 2%，P =0.228)，采用固定效应模型进行Meta 分析，合并结果显示SLN-ARM 节点交叉率为6%(95%CI 4%～8%)，见图4。

2.4 ARM 中淋巴结/淋巴管识别率 其中17 项研究［9-12，15，17-19，21-22，24-27，29-30，32］报道了ALND 中ARM 淋巴结/淋巴管识别情况，各项研究间存在高度异质性(I2=84.3%，P ＜0.001)，采用随机效应模型，所有文献合并后得到ARM 淋巴结识别率为83%(95%CI 78%～88%)，见图5。根据染色方法和分布地区特征分别进行亚组分析，对蓝色染料、蓝色染料+放射性同位素、放射性同位素、纳米碳分组中合并的ALND 淋巴结识别率分别为79% (95% CI 74%～85%)、68%(95%CI 52%～83%)、83%(95%CI 72%～95%)、97%(95%CI 94%～100%)，在分层分析中，蓝色染料+放射性同位素的异质性较高，可能与操作流程和注射剂量、部位有关，存在人工误差，不可避免地出现异质性。纳米炭在ARM 中的ALND 淋巴结识别率较高，且无异质性。对北美、欧洲、亚洲分组中合并的ALND 淋巴结识别率分别为75% (95% CI 70% ～81%)、79% (95% CI 71% ～86%)、92%(95%CI 87%～96%)，在分层分析中，北美地区的ALND 淋巴结识别率相对较低，但无明显异质性。与之相比，欧洲和亚洲地区的ALND 淋巴结识别率相对较高，但异质性显著，合并识别率保持相似，在Meta 回归分析中该系数差异无统计学意义(P = 0. 08)，漏斗图未发现有发表偏倚(P =0.35)。有7 项研究［12-13，15，17，19-20，24］报道了SLNB 中ARM 淋巴结/淋巴管识别情况，各项研究间存在高度异质性(I2=95.2%，P ＜0.001)，故选用随机效应模型，所有文献加权合并后得到SLNB 淋巴结识别率为48%(95%CI 35%～61%)，见图6。根据染色方法和分布地区特征进行亚组分析，对蓝色染料、蓝色染料+放射性同位素、放射性同位素分组中合并的SLNB 淋巴结识别率分别为44%(95%CI 34%～54%)、49% (95% CI 40% ～59%)、52% (95% CI 13%～91%);对北美、亚洲分组中合并的SLNB 淋巴结识别率分别为48%(95%CI 29%～67%)、48%(95%CI 30%～66%)。在分层分析中，合并识别率保持相似，所有子组的统计异质性均非常显著，在Meta 回归分析中该系数差异无统计学意义(P =0.45)，漏斗图未发现有发表偏倚(P=0.85)。

表1 纳入研究的基本特征

图2 ALND 联合ARM 上肢淋巴水肿发生率的森林图

图4 SLNB 中SLN-ARM 交叉率的森林图

图5 ALND 中ARM 淋巴结识别率森林图

图6 SLNB 中ARM 淋巴结识别率森林图

2.5 ARM 在乳腺癌手术中的安全性研究 共14 篇文献［9-13，15，17，19-22，24-25，27］报道了ARM 在乳腺癌中上肢淋巴结转移情况，各项研究间存在中度异质性(I2=72.2%，P ＜0.001)，故选用随机效应模型，所有文献加权合并后得到ARM 淋巴结转移率为18%(95%CI 13%～23%)，见图7。根据染色方法和分布地区特征进行亚组分析，对蓝色染料、蓝色染料+放射性同位素、放射性同位素分组中合并的上肢淋巴结转移率分别为20%(95%CI 16%～24%)、38%(95% CI 24% ～52%)、13% (95% CI 5% ～20%)。对北美、亚洲分组中合并的上肢淋巴结转移率分别为16%(95%CI 7%～26%)、19%(95%CI 14%～24%)、21%(95%CI 6%～35%)，在Meta 回归分析中该系数差异无统计学意义(P =0.27)，漏斗图未发现发表偏倚(P=0.40)。

图7 ARM 上肢淋巴结转移率的森林图

3 讨 论

乳腺癌手术破坏了患侧上肢淋巴回流通路，使组织间隙中滞留了大量的富含蛋白质液体，血管内外胶体渗透压梯度差因此减小，进而形成上肢淋巴水肿。因此，ARM 在预防BCRL 方面是有效的。但在SLNB 中SLN-ARM 臂节交叉率为6%，SLN 通常位于中央节点组，而ARM 节点可能位于中央节点组，如果引流乳腺的单侧淋巴结与引流上肢的手臂淋巴结相同，在SLNB 时很难保存手臂淋巴结，如果在SLNB 时切除这一常见的淋巴结，将会破坏上肢淋巴引流，增加淋巴水肿的风险，这也是SLNB 导致上肢淋巴水肿的原因。

本研究Meta 分析结果显示，ARM 中ALND 淋巴结的识别率高于SLNB 淋巴结识别率，这可能与ALND 淋巴结的位置更深有关［25，28］。单纯蓝色染料对ARM 淋巴结识别率不高，无论是否使用蓝色染料，放射性同位素均可提高ARM 淋巴结的识别率。本研究还显示纳米炭对ARM 淋巴结的识别率较高，多项研究提示纳米炭在乳腺癌淋巴结示踪中具有安全、高效、经济、简便等特点［29-32］，为今后的研究奠定了基础。另外，从专业角度进行异质性分析，ARM 的成功可能与注射染料到手术开始之间的时间间隔密切相关，使用染料的剂量也会影响识别率，接受新辅助化疗可能会降低淋巴结识别率。外科医师的经验也非常重要，手术暴露过大会增加ARM淋巴结的检出率。

ARM 手术的前提是手臂上的淋巴管不参与乳腺癌的转移，研究显示在ARM 中上肢淋巴结转移率为18%，多项研究提示中晚期乳腺癌患者在ARM 中上肢淋巴结转移风险大大增加［7，25，27，33］，提示单侧淋巴结转移率可能与腋窝淋巴结分期呈正相关，腋窝淋巴结转移患者的手臂淋巴结可能与转移灶有关，且上肢淋巴结可通过共同淋巴通道参与乳腺癌的转移。在ALND 中保留转移ARM 节点或在SLNB中保留融合SLN-ARM 节点在肿瘤学上是不可接受的，这也是ARM 的局限性。因此，乳腺癌腋窝淋巴结阳性患者不建议使用ARM，这可能会增加上肢淋巴结转移的风险。本研究亚组分析结果显示，在蓝色染料的研究中上肢淋巴结转移率比较集中，且无异质性，但在放射性同位素染色的研究中上肢淋巴结转移率较高，可能与放射性同位素对淋巴结的识别较高有关，蓝色染料+放射性同位素研究中存在异质性，这可能与操作流程和注射剂量、部位、时间有关。亚洲人群的上肢淋巴结转移风险较高，其次是欧洲，这可能与社会因素、遗传因素、环境因素有关。

本研究存在以下局限性:①纳入的24 个研究中仅5 个随机对照试验，由于高质量随机对照试验文献的匮乏，故只能纳入队列研究等进行系统评价;②19 项定量分析的研究未设立对照组，只能行单组率的Meta 分析，其统计研究意义和结果的准确性相对较低;③有些研究的临床特征如年龄、肿瘤分期、是否术前新辅助化疗未阐明，因此异质性不可避免;④纳入研究中上肢淋巴水肿的定义、测量方法和随访时间不一致，一些临床变量可能与淋巴水肿相关，因而存在误差;⑤各研究缺乏对远期疗效的评估，削弱了本研究对远期疗效和安全性评价的证据强度。

综上所述，SLNB 联合ARM 的淋巴结识别率较低，单纯蓝色染料对ARM 淋巴结识别率不够。无论是否使用蓝色染料，放射性同位素均可提高ARM淋巴结的识别率，纳米炭在乳腺癌中的ARM 淋巴结识别率较高。ARM 明显能降低乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率，但存在上肢淋巴结转移的风险，且上肢淋巴结转移率与乳腺癌腋窝淋巴结分期密切相关。因此，在乳腺癌ARM 手术中需慎重保留上肢淋巴结，应进一步精心设计高质量的随机对照试验研究提供更可靠、更有说服力的依据。