宫颈癌治疗后患者排尿异常的调查

陈姝宁，孔为民，罗丹，王志坚

(首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京100006)

宫颈癌的发病率在妇科恶性肿瘤中居第二位，世界范围内我国宫颈癌的发病率居首位［1］。目前，宫颈癌的治疗方法主要包括手术、放疗、化疗以及联合治疗。宫颈癌预后较好，早期宫颈癌的5 年生存率可达90%，中晚期＞50%［2］。宫颈癌治疗后常发生多种泌尿系统并发症。早期宫颈癌主要接受广泛性全子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术治疗，这一手术可损伤盆底神经和筋膜等结构，术后并发症以下尿路功能障碍最常见［3］。有中、高危因素的早期宫颈癌患者术后需增加放疗，中晚期宫颈癌患者常接受根治性放疗或同步放化疗［4］。由于盆腔器官和组织对放疗的耐受能力不同，放化疗后宫颈癌患者易并发膀胱炎［5］。随访中发现，许多宫颈癌患者治疗后表现出尿失禁、膀胱麻痹、膀胱炎等多种排尿异常症状，对患者生活质量影响较大。本研究主要分析在首都医科大学附属北京妇产医院进行随访的236 例宫颈癌患者治疗后的排尿异常情况，以期提高临床对宫颈癌治疗后排尿异常的重视，为更好地预防、干预和管理提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006 年5 月至2019 年3 月在首都医科大学附属北京妇产医院妇科肿瘤门诊进行随访的宫颈癌治疗后患者的信息。纳入标准:①病理确诊为宫颈癌;②治疗前无排尿异常症状;③治疗前后饮食习惯、运动量上无明显改变。排除标准:①既往有其他盆腔恶性肿瘤或泌尿系肿瘤史者;②合并有严重基础疾病、自身免疫性疾病者;③未治疗或未规范治疗者。本研究获得首都医科大学附属北京妇产医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法 从患者病历中提取疾病特征和治疗方法，包括国际妇产科联盟分期(ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA 或ⅢB 期)、病理类型(鳞癌或腺癌)及治疗方案(单纯手、手术+ 放疗、根治性放疗或同步放化疗)。记录患者随访时间。基于国际妇产科联盟2009 临床分期［6］、美国妇产科医师学会女性尿失禁指南(2015 版)［7］和中国泌尿外科诊断指南［8］设计调查问卷表。问卷内容主要包括患者年龄、国际妇产科联盟2009 年临床分期、病理类型、治疗方案、排尿异常症状及随访时间等。

1.3 观察指标 观察宫颈癌患者的年龄、宫颈癌类型、国际妇产科联盟分期以及采用的治疗方法等情况，分析宫颈癌治疗后排尿异常的发生情况(包括尿失禁、膀胱麻痹、膀胱炎)，并进一步分析手术后排尿异常的发生情况和放、化疗后患者排尿异常的发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料用频数或百分比表示。

2 结 果

2.1 研究对象的一般情况 本研究共纳入宫颈癌术后病例236 例，随访时间为治疗后1 个月至13 年。研究对象的年龄为30 ～75 岁，平均(52.8 ±9.7)岁;鳞癌232 例，占98.3%，腺癌4 例，占1.7%;ⅠA 期19 例，占8. 1%，ⅠB 期61 例，占25. 8%，ⅡA 期13 例，占5.5%，ⅡB 期108 例，占45.8%，ⅢA 期4 例，占1.7%，ⅢB 期31 例，占13.1%;单纯手术治疗45 例，占19.1%，手术+放疗13 例，占5.5%，手术+ 同步放化疗30 例，占12. 7%，根治性放疗10 例，占4.2%，同步放化疗138 例，占58.5%。

2.2 排尿异常的发生情况

2.2.1 宫颈癌治疗后排尿异常的发生情况 236 例宫颈癌患者治疗后排尿异常的总发生率为53.4%(126/236)，包括膀胱麻痹(40.0%)、膀胱炎(27.5%)、尿失禁(16.1%)。其中手术+放疗后患者排尿异常的发生率最高，为76.9%(10/13)，根治性放疗/同步放化疗后排尿异常的发生率最低，为48. 0%(71/148)。治疗后有2 种及以上排尿异常症状者占18.3%(23/236)。见表1。

2.2.2 宫颈癌患者手术后排尿异常的发生情况本研究中宫颈癌手术后患者共88 例。随访发现，膀胱麻痹的发生率最高(45.5%)，其余依次为尿失禁(14.8%)、膀胱炎(12.5%)，见表2。

表1 宫颈癌患者治疗后排尿异常的发生情况 ［例(%)］

表2 宫颈癌患者手术后排尿异常的发生情况 ［例(%)］

2.2.3 宫颈癌放、化疗后患者排尿异常的发生情况宫颈癌放、化疗后患者共191 例。放、化疗后膀胱炎的发生率最高，为33. 5%，其余依次为尿失禁(15.2%)、膀胱麻痹(13.1%)，见表3。

表3 宫颈癌患者放化疗后排尿异常的发生情况 ［例(%)］

3 讨 论

宫颈癌是女性生殖系统中发病率、致死率较高的恶性肿瘤。宫颈癌治疗后常导致多种泌尿系统并发症。宫颈癌根治术的处理范围较广，包括3 ～4 cm 骶、主韧带和1/3 阴道，手术操作过程中可能会损伤支配膀胱的盆腔神经，进而导致排尿功能障碍，如尿失禁、膀胱麻痹等［3］。Mühlstädt 等［5］的研究表明，经放化疗治疗的宫颈癌患者易并发膀胱炎，可表现为膀胱刺激征、反复血尿甚至膀胱阴道瘘。这些症状可发生于治疗期和治疗后早期，也可发生于治疗后几个月至几年。以上这些并发症往往会对患者的生活质量产生较大影响，因此密切关注宫颈癌患者治疗后排尿异常的发生情况，加强临床预防和干预，对促进患者康复、提高治疗后生活质量具有重要意义。

3.1 宫颈癌治疗后排尿异常的发生情况 尿失禁是指尿液非自主性渗漏的尿控失常情况。本研究观察的主要目标是压力性尿失禁，即腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。膀胱麻痹是指神经控制机制紊乱所致的下尿路功能障碍，临床可表现为膀胱感觉减退、排尿困难、尿潴留以及充溢性尿失禁等。长期膀胱麻痹可引起上尿路损害、肾功能衰竭等严重并发症。膀胱炎可由多种原因引起，包括细菌感染、放疗和化疗等，可表现为膀胱刺激征、一过性或反复性血尿。放射性膀胱炎重者甚至可出现膀胱阴道瘘。本研究纳入随访的患者中，宫颈癌治疗后排尿异常的总发生率较高，为53.4%。随访发现，宫颈癌治疗后排尿异常主要表现为尿失禁、膀胱麻痹和膀胱炎，其中手术治疗后以尿失禁和膀胱麻痹为主。Cheung 和Sandhu［3］关于手术后排尿障碍的讨论中也提到这一情况。放、化疗后的患者排尿异常以尿失禁和膀胱炎为主。Fokdal 等［9］关于局部晚期宫颈癌患者放化疗后尿路并发症的研究中也持有相同观点。

3.2 排尿异常的分层分析 Ros 和Espuña［11］报道，广泛性子宫切除术后10%～80%的女性可发生尿失禁，而本研究中手术后尿失禁的发生率为14.8%。我国女性压力性尿失禁高发年龄为50 ～60 岁［12］，宫颈癌高发年龄与人群中尿失禁的高发年龄重叠。本研究未纳入治疗前已有尿失禁症状的患者，但治疗后尿失禁的发生率仍达16.1%。宫颈癌手术过程中可能损伤盆腔交感神经，导致膀胱逼尿肌弹性下降、收缩力减弱及尿道括约肌障碍等，从而增加尿失禁的发生风险［3］。此外，放疗也可能是损伤尿道括约肌导致尿失禁的原因［13］。

Laterza 等［14］报道宫颈癌根治术后膀胱麻痹的发生率约为24.4%，本研究中宫颈癌手术后膀胱麻痹的发生率较高，为45.5%。较高的发生率提示临床应进一步提高对宫颈癌手术后膀胱麻痹的重视。

本研究显示，宫颈癌患者放、化疗后膀胱炎的发生率高于单纯手术后。Goucher 等［15］报道，宫颈癌治疗后出血性膀胱炎的发生率为3.0%～6.7%，放、化疗后膀胱炎以出血性膀胱炎为主，发生率为10.0%～35%。杨乐伟等［16］报道，我国放射性膀胱炎的发生率约为6.48%。本研究中，宫颈癌放、化疗后膀胱炎的发生率为33.5%。宫颈癌放疗引起的膀胱放射性损伤可引起放射性膀胱炎，化疗药物对膀胱的刺激可引起化学性膀胱炎，患者可表现为膀胱刺激征、血尿甚至膀胱阴道瘘，严重影响患者的日常生活。以上结果提示临床应注重对宫颈癌放、化疗后膀胱炎的预防和干预。

3.3 加强对宫颈癌治疗后排尿异常的预防和干预有研究报道，在不影响生存率的情况下，行保留盆腔神经功能的宫颈癌根治术可减少术后排尿异常的发生，提高膀胱功能的恢复速度［17-18］。此外，术后盆底肌功能锻炼、膀胱体操［19］、中医疗法［20］等也可能有助于术后膀胱功能的恢复。对于接受放、化疗的患者，临床医师应注重精准治疗。研究发现，三维适形放疗和容积调强放疗不仅表现出较好的宫颈癌根治效果，还可明显降低照射野内危及器官的受照剂量，降低放化疗后膀胱炎的发生率［21-22］，建议结合临床实际情况加以推广。对于已发生的膀胱炎，应加强临床护理，避免尿路感染，必要时考虑使用5 步序贯疗法进行治疗［23］。

综上所述，宫颈癌治疗后排尿异常的发生率较高。对于行手术治疗的患者，临床应关注尿失禁和膀胱麻痹的预防及管理。临床医师应提高手术技能，降低术后排尿异常的发生率，并加强术后膀胱功能护理，以加快患者术后康复速率。对于采用放、化疗治疗的患者，则更应重视膀胱炎的发生。应强调个体化的治疗方案和精准治疗，从而减少出血性膀胱炎的发生，提高患者治疗后的生活质量。