不同截骨方式治疗陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形的临床效果

易东升，林琳

(大连市第二人民医院a.骨外科，b.康复科，大连116000)

脊柱骨折在骨科较为常见，其中胸腰段骨折发生率最高，其次为颈椎、腰椎，胸椎最少，主要表现为畸形、疼痛，常可并发脊髓损伤，其中以胸腰段骨折最为多见，以年龄区分，以男性青壮年及老年人发病率较高［1］。这主要是由于男性青壮年多是由间接外力引起，而老年人多合并有骨质疏松，在受到外界创伤时极易发生脊柱骨折。脊柱骨折在进行早期治疗时，如未能及时正确处理，常出现顽固性腰背痛、后凸畸形等并发症，严重者可导致脊柱不稳、神经功能损害等，此时需手术治疗［2］。目前，临床上主要采用Smith-Peterson 截骨术、经椎弓根楔形截骨术、椎体撑开植骨成型加固定融合术等进行治疗，均具有一定的临床疗效，但对于采用何种手术方式目前尚未有定论［3-5］。有学者对不同手术方法的疗效进行了探讨，如Smith-Peterson 截骨术可减少或闭合椎体后方间隙，被动张开椎体前方间隙，从矫正矢状面的后凸畸形［6］。而经椎弓根楔形截骨术能够矫正强制性后凸畸形，重建生理曲度，解除脊髓压迫，改善腰痛［7］。但关于多节段Smith-Peterson 截骨术与单节段经椎弓根楔形截骨术治疗效果的研究较少。本研究主要探讨上述两种手术方式治疗陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年8 月至2018 年8 月大连市第二人民医院收治的40 例陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者为研究对象。纳入标准:①脊柱骨折病史;②长期慢性腰背痛;③经治疗无好转者;④存在骨质疏松;⑤资料完整;⑥自愿参与本研究。排除标准:①合并其他脊柱疾病;②有结核或肿瘤病史;③凝血功能障碍者;④意识障碍者。上述患者按照截骨方式不同分为多节段组和单节段组，每组20 例。多节段组男15 例，女5 例，年龄53 ～76 岁，平均(63.2 ±3.4)岁;致伤原因:病理性骨折12 例、摔伤8 例;损伤节段:T115 例、T126 例、L14 例、T23 例、T32 例;骨折至本次手术时间2 ～8 年，平均(4. 8 ±0. 4)年。单节段组男13 例，女7 例，年龄52 ～75 岁，平均(62.9±3.2)岁;致伤原因:病理性骨折14 例、摔伤6 例;损伤节段:T115 例、T127 例、L14 例、T22 例、T32 例;骨折至本次手术时间2 ～9 年，平均(4.9±0.4)年。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。本研究经大连市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 多节段组采用多节段Smith-Peterson 截骨治疗，具体如下:术前设计手术步骤，全身麻醉效果满意后，C 形臂X 线机定位，切开皮肤，分离椎旁肌，咬除截骨椎体棘突、棘间韧带、双侧小关节突、椎板(“V”形咬除)，需注意保留椎弓根的完整性。加压闭合截骨面，锁紧连接棒，椎板后方植骨。置入椎弓根螺钉，如螺钉松动，可应用骨水泥小剂量注入钉道，再次置入螺钉，术毕。术中全程使用神经电生理监护，长期给予碳酸钙D3等药物进行抗骨质疏松治疗。单节段组采用单节段经椎弓根楔形截骨治疗。具体如下:咬除截骨椎体后方结构及椎板，牵开硬脊膜，咬除双侧椎弓根，以椎体前缘中心为中心，楔形切除椎体松质骨，咬除侧方骨质，临时固定截骨上下相邻节段，椎体后壁推入空腔，复位，闭合截骨面，必要时可加压，连接棒塑性，锁紧，后方植骨。其余步骤同多节段组。

1.3 观察指标 ①手术相关指标:手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。②矫形效果［8］:

术前、术后1 周测量后凸畸形Cobb 角、矢状面平衡(sagittal vertical axis，SVA)(绝对值＞5 cm 时为矢状面失衡)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)。③疼痛情况:术前、术后1 周以视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)［9］判定，总分0 ～10 分，0 分为无痛，10 分剧烈疼痛，分数与疼痛程度呈正相关。④功能障碍:术前、术后1 周以Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)［10］进行评价，包括疼痛、生活自理、社会活动、旅行等10 个问题，计分标准均采用0 ～5 分制，最终得分=实际得分/50 ×100%，分数与功能障碍呈正相关。⑤随访1 年，记录两组患者并发症发生情况，包括脑脊液漏、脊髓损伤、骨水泥渗漏、椎弓根螺钉拔出或断裂等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t 检验，手术前后比较采用两因素两水平的重复测量方差分析;计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较 多节段组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均少于单节段组(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者手术相关指标比较 (±s)

表1 两组陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者手术相关指标比较 (±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后引流量(mL) 住院时间(d)单节段组 20 157 ±24 1 018 ±53 108 ±17 9.8 ±1.5多节段组 20 136 ±22 866 ±47 95 ±18 8.7 ±1.4 t 值2.971 9.667 2.408 2.398 P 值0.003 ＜0.001 0.010 0.011

2.2 两组患者手术前后矫形效果的比较 两组间Cobb 角、SVA 比较差异有统计学意义(P ＜0.001)，两组间TK、LL 比较差异无统计学意义(P ＞0.05);术后Cobb 角、SVA 低于术前，TK、LL 高于术前，不同时点间Cobb 角、SVA、TK、LL 比较差异有统计学意义(P ＜0.001);Cobb 角、SVA 组间与时点间交互作用差异有统计学意义(P ＜0.001)，TK、LL 组间与时点间交互作用差异无统计学意义(P ＞0. 05)。见表2。

表2 两组陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者的矫形效果比较 (±s)

表2 两组陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者的矫形效果比较 (±s)

SVA:矢状面平衡;TK:胸椎后凸角;LL:腰椎前凸角

组别 例数Cobb 角(°)SVA(cm)术前 术后单节段组 20 39.1±2.4 6.4±1.3 6.5±1.6 -1.0±0.4多节段组 20 38.7±2.6 8.6±1.4 6.2±1.4 1.2±0.3组间 F= 4.654 P ＜0.001 F= 8.631 P术前 术后＜0.001时点间 F=48.621 P ＜0.001 F=17.265 P ＜0.001组间·时点间 F= 5.150 P ＜0.001 F=19.677 P ＜0.001组别 例数TK(°)LL(°)术前 术后单节段组 20 23.6±7.9 26.5±6.5 23.1±7.8 41.8±2.8多节段组 20 24.7±8.6 26.9±6.7 23.4±8.2 42.1±3.2组间 F=0.421 P=0.338 F= 0.119 P术前 术后=0.453时点间 F=7.365 P ＜0.001 F=12.354 P ＜0.001组间·时点间 F=0.192 P=0.425 F= 0.316 P =0.377

2.3 两组患者手术前后VAS 评分和ODI 比较 两组间VAS 评分、ODI 比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，术后VAS 评分、ODI 低于术前，不同时点间比较差异有统计学意义(P ＜0.001)，组间与时点间交互作用差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表3 两组陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者VAS 评分和ODI 指数比较 (±s)

表3 两组陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者VAS 评分和ODI 指数比较 (±s)

VAS:视觉模拟评分法;ODI:Oswestry 功能障碍指数

组别 例数VAS 评分(分)ODI(%)术前 术后单节段组 20 6.1±1.4 1.5±0.5 65.9±6.9 26.2±4.2多节段组 20 6.2±1.3 1.3±0.4 68.6±6.3 25.6±3.8组间 F= 0.234 P=0.408 F= 1.292 P术前 术后=0.102时点间 F=14.625 P ＜0.001 F=23.854 P ＜0.001组间·时点间 F= 1.397 P=0.085 F= 0.474 P =0.319

2.4 两组患者手术并发症情况比较 多节段组患者围术期发生脑脊液渗漏1 例(5.0%)，单节段组发生脑脊液渗漏3 例(15.0%)，两组间比较差异无统计学意义(校正χ2=0.277，P=0.598)。

3 讨 论

骨质疏松在老年人中较为常见，该类患者极易导致骨折，一旦发生脊柱骨折，如早期不能正确治疗或拖延，可导致晚期并发后凸畸形等，造成陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形［11-13］。目前该类患者主要采用手术治疗。研究发现，Smith-Peterson截骨术与经椎弓根椎体截骨为临床常用术式［14-16］。

崔西龙等［17］研究证实，骨质疏松性压缩性骨折伴后凸畸形患者采用截骨融合术治疗较为有效，但目前对于截骨方式的选择则无统一标准。卢生伟和贺新宁［18］对创伤性陈旧性脊柱骨折后凸畸形患者采用不同手术入路(后路经椎间盘入路与前路椎体撑开、植骨成型加固定融合术)手术，结果证实，后路经椎间盘入路的方法更为可靠。本研究实施椎间盘入路时采用的是后路入路的方式。本研究结果显示，多节段组手术时间、住院时间短于单节段组，术中出血量及术后引流量均少于单节段组(P ＜0.05)。楼宇梁等［19］比较多节段Smith-Peterson 截骨与单节段经椎弓根楔形截骨治疗陈旧性胸腰椎骨质疏松性骨折伴后凸畸形的结果显示，多节段Smith-Peterson截骨组术中出血量少于单节段经椎弓根楔形截骨组(P ＜0.05)，两组术后引流量、住院时间比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。本研究结果与上述研究不完全一致。

SVA 可判定患者是否存在矢状面失衡，一旦发生矢状面失衡，可存在腰椎前凸减少，甚至消失的情况，严重影响患者的生活质量［20］，因此在进行治疗时需重建SVA。本研究结果显示，多节段组SVA 绝对值大于单节段组(P ＜0.05)，证实单节段经椎弓根楔形截骨术能有效改善患者的矢状面失衡状况，进而更好地矫正矢状面，但同时也存在SVA 过度矫正的情况。对于Cobb 角的矫正情况，本研究结果显示:多节段组Cobb 角大于单节段组(P ＜0.05)，证实多节段组的矫正效果优于单节段组。从上述结果可以看出，两种手术方式各有优缺点。本研究结果还显示，两组间VAS 评分、ODI 比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，表明两种手术方式在疼痛及功能上具有相同的效果。楼宇梁等［19］研究结果显示，多节段Smith-Peterson 截骨术的并发症相对较多。本研究结果显示两组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，与上述研究结果不一致，这可能是由于本研究的病例数较少，且楼宇梁等［19］的研究中仅为胸腰段骨折患者，而本研究为脊柱骨折患者。总之，两种手术方式均可应用于陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形，但在临床中应根据患者的实际病情选择合适的手术方式。

需要注意的是，Smith-Peterson 截骨由于椎体前方的间隙被动扩大，在手术过程中存在风险。对于前纵韧带钙化、椎体前方的大血管(主动脉、腔静脉)钙化患者，术中需缓慢闭合截骨处，避免造成大血管撕裂［21］。在行经椎弓根楔形截骨术时，矫形角度应在45°以内，避免过度矫形导致椎管容积缩小，致使脊髓无法容纳;还需扩大后方减压，避免损伤脊髓神经根及马尾神经。如截骨矫形困难，可在截骨上、下两个椎体行长节段固定，避免操作失误，引起脊髓损伤［22］。另外在手术实施的过程中，需注意控制出血量、选择固定节段等，除进行手术治疗外，还需服用抗骨质疏松药物，改善骨质疏松状况，进而降低骨折的发生率。

总之，多节段Smith-Peterson 截骨和单节段经椎弓根楔形截骨治疗陈旧性骨质疏松性脊柱骨折合并后凸畸形均具有一定的临床疗效，其中单节段经椎弓根楔形截骨在矫正矢状面方面具有更好的效果，但易出现矫正过度的现象，且手术时间长、术中出血量多。因此，需在临床上根据患者病情及个体状况，选择最合适的手术方式。