孕产妇尿潴留时膀胱容积压力变化规律

欧有良 周春兰 张军 段重阳 罗香平 姚婉真 杨慧明 周燕莉 吴瑜瑜 陈静 都萍萍 洪爱宜

南方医科大学南方医院1妇产科，2护理部（广州510515）；3南方医科大学公共卫生学院生物统计学系（广州510515）

近年来产妇因膀胱、尿道等病变引起的下尿路疾患日渐增多，尿潴留发生率居高不下，反复拔、插尿管几率增加，临床疗效均不尽如人意[1-4]。用膀胱测压法评估产后尿潴留患者拔管时机的研究显示：简易膀胱测压法能减少经验性留置尿管和反复重插尿管造成的尿路感染及患者的不适[5]，但在充盈膀胱过程中可能诱发逼尿肌产生无抑制性收缩，影响评估效果；再者因胎儿、宫缩、腹压的影响使其在产前的应用受到限制[6]。本研究在孕产妇已经发生尿潴留，需导尿或留置导尿时采用逆式简易膀胱测压法测量膀胱容积与压力，勿需进行正压灌注，导尿时边排放膀胱内尿液边进行膀胱压力测定。可以避免灌注介质、灌注速度、灌注液温度的影响；并可测量产妇产前、产后不同时间段尿潴留时膀胱容积压力等相关参数，为孕产妇排尿管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准，孕产妇及家属同意并签署知情同意书。选取2017年1月至2019年1月在研究医院住院分娩发生尿潴留的孕产妇476例。所有入组产妇年龄、孕周、胎次、胎数、孕期BMI、新生儿出生体质量等方面的资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分组基于预试验发现产前尿潴留均为阴道分娩孕产妇，多发生在潜伏期及活跃期，发生在第二产程中非常少见；因此根据产妇意愿分娩时是否接受椎管内麻醉及产程进展（潜伏期：宫口扩张1～5 cm与活跃期：宫口扩张6～10 cm）[7]将纳入对象分为：非镇痛潜伏期组、非镇痛活跃期组、镇痛潜伏期组、镇痛活跃期组。产后尿潴留根据分娩方式将纳入对象分为：阴道分娩组、计划性剖宫产组。阴道分娩组依产妇分娩时是否接受椎管内麻醉分两个亚组：非镇痛组、镇痛组[8]；在预试验中发现经阴道分娩产妇为预防产后出血使用强效宫缩剂时发生产后尿潴留具有低膀胱容积高膀胱压力的特点，为分析研究结果需要将其从阴道分娩组中单独列出为强效子宫收缩药物组，本组含有非镇痛和镇痛的产妇，但不包括上述非镇痛组和镇痛组的纳入产妇。计划性剖宫产是以中华医学会编著、人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南—妇产科学分册》为依据选择择期手术的产妇[9]。

1.3 纳入与排除标准孕产妇纳入标准：（1）产妇已经发生尿潴留需采用一次性导尿或留置导尿患者；（2）依从性强，愿意接受本临床研究者。排除标准：（1）因病情需要而非尿潴留留置尿管产妇；（2）认知和行为障碍者；（3）试产失败后行剖宫产术终止妊娠者；（4）因深呼吸影响腹压排除行拉玛泽减痛分娩者。

1.4 方法采取开放、对照、阳性平行设计。产前尿潴留诊断标准：以膀胱膨隆引起疼痛不适，自行排尿困难或排尿不畅所导致的尿液在膀胱内潴留需要导尿者[10-11]。产后尿潴留诊断标准：指分娩后（剖宫产术后拔除尿管）4～8 h 内产妇自行排尿困难或排尿不畅所导致的尿液不能排尽，或产后第3 天依然不能自主排尿，尿液在膀胱内潴留所引起一系列症状需要导尿者[12]。产前尿潴留采用一次性导尿，产后尿潴留先采用一次性导尿，无效后常规留置导尿12～24 h（在8：00～20：00 拔除尿管）[13]。

孕产妇发生尿潴留需导尿时由经过研究培训的资深试验护士或助产士以面对面的方式进行基本信息询问和进行纳入及排除。收集研究对象尿潴留发生的时间段，监测其膀胱容积、宫缩期膀胱压力、宫缩间歇期膀胱压力及容积变化所对应的膀胱压力、腹压等相关资料。采用广州三瑞医疗器械有限公司提供的中心胎监机持续监测宫缩、胎心；采用指夹LED 血氧仪监测产妇心率和血氧；采用逆式简易膀胱测压法测量膀胱容积压力值。

逆式简易膀胱测压法具体操作方法：产妇取仰卧位，常规插入12#FolDy 导尿管，测压通道连接一次性使用精密过滤输液器（南京赛菲特），顶端开放。将中心静脉压测压标尺固定在输液架上，把输液器放入测压标尺卡槽内，以透明胶布固定。容积（出尿）通道连接一次性引流袋（袋内容量为1 000 mL），为保证放尿速度一致，集尿袋最低点统一低于膀胱水平50 cm。以仰卧位耻骨联合处为零点，首先夹闭FolDy 导尿管的容积通道，开放测压通道，测出尿潴留时膀胱容积对应的膀胱压力值，关闭测压通道，开放容积通道，放出100 mL 尿液后关闭容积通道，开放测压通道，测出膀胱容积变化对应的压力值，关闭测压通道，开放容积通道。如此反复循环，直至完全排空膀胱为止。将每次排放尿量相加计算出尿潴留的膀胱容积。记录研究对象膀胱容积、压力值及容积变化所对应的膀胱压力等。

1.5 统计学方法采用统计软件SPSS 21.0 处理数据。正态计量资料用（）表示，比较采用方差分析，两组间均数比较采用t检验。非正态计量资料采用中位数（四分位数）进行描述，采用非参数秩和检验。计数资料用率表示，组间率或构成比的比较用χ2检验、秩和检验、Fisher′s 确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前尿潴留时膀胱容积压力变化规律非镇痛潜伏期组、非镇痛活跃期组、镇痛潜伏期组、镇痛活跃期组4组产妇产前尿潴留时膀胱容积、膀胱压力、腹压、排尿时有无排尿冲动的比较差异有统计学意义（P＜0.05）；导尿例数的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。阴道分娩非镇痛组宫缩变化时膀胱同容积压力波动幅度大，阴道分娩镇痛组宫缩变化时膀胱同容积压力波动幅度甚微。见表1。

2.2 产后尿潴留时膀胱容积压力变化规律阴道分娩非镇痛组、阴道分娩镇痛组、计划性剖宫产组、强效子宫收缩药物组4组产妇产后尿潴留时首次排尿间隔时间、首次排尿量、膀胱容积、膀胱压力、放尿时出现尿压明显波动的膀胱容积及排尿时有无排尿冲动的比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 产前尿潴留时膀胱容积压力变化规律Tab.1 Changes of bladder volume pressure during prenatal urine retentionM（P25，P75）

表2 各组产妇产后尿潴留时膀胱容积压力变化规律Tab.2 Changes of bladder volume pressure during postpartum urinary retention in each group M（P25，P75）

2.3 阴道分娩非镇痛组产前尿潴留膀胱容积压力变化规律阴道分娩非镇痛组产前尿潴留潜伏期膀胱容积集中在500～700 mL的范围、宫缩期膀胱压力集中在10～40 cmH2O的区间，宫缩间歇期膀胱压力集中在10～15 cmH2O的区间；活跃期膀胱容积集中在100～300 mL的范围、宫缩期膀胱压力集中在75～120 cmH2O的区间，宫缩间歇期膀胱压力集中在20～40 cmH2O的区间。见图1、2。

2.4 产后尿潴留膀胱容积压力变化规律阴道分娩非镇痛组、阴道分娩镇痛组、计划性剖宫产组、强效子宫收缩药物组4组产妇产后尿潴留时膀胱容积在300～1 300 mL的范围，集中在600～800 mL的区间；膀胱压力分布在5～30 cmH2O的范围，集中在7～12 cmH2O的区间。容积值越大压力值越低，压力分布不均衡。见图3。

图1 产前尿潴留宫缩期膀胱容积压力变化规律Fig.1 Changes of bladder volume pressure during the period of uterine contraction in prenatal urine retention

图2 产前尿潴留宫缩间歇期膀胱容积压力变化规律Fig.2 Changes of bladder volume pressure during the intermittent period of uterine contraction during the prenatal urine retention

图3 产后尿潴留膀胱容积压力变化规律Fig.3 Changes of bladder volume pressure during postpartum urinary retention

3 讨论

3.1 产前尿潴留膀胱容积压力变化规律研究发现：阴道分娩镇痛组产妇由于椎管内麻醉的影响潜伏期与活跃期，几乎无排尿冲动[14]；大部分自行排尿不彻底，存在膀胱残留，尿潴留发生率高[15]。膀胱压力受宫缩影响小，宫缩时膀胱同容积压力波动幅度甚微。腹压力量不够，腹压无法影响膀胱内压，膀胱压力明显低于阴道分娩非镇痛组，而膀胱容积明显高于阴道分娩非镇痛组，出现相对大容积、稳、低压力尿潴留，一旦发生尿潴留均需导尿引流尿液。阴道分娩非镇痛组产妇尿潴留时宫缩期等容压力波动幅度大，潴留容积值随产程进展而降低，潴留压力值随宫缩出现而升高。由于阵痛影响，排尿多在宫缩间歇期，若产妇因胎膜早破或静脉滴注催产素需卧床限制活动，常存在行动不便或宫缩间歇期排尿时间不充足影响排尿，尿液在膀胱内越积越多发生尿潴留[16]。活跃期，胎头位置达到坐骨棘水平下2～3 cm时，宫缩期逼迫胎头压迫盆底组织致腹壁肌、膈肌、肛提肌协同收缩，产生屏气用力作用既压迫膀胱又压迫尿道，使尿道阻力增加产前自行排尿困难[17]。产妇出现强烈排尿冲动及膀胱区明显疼痛不适。改变体位或走动后或吹口哨及听流水声诱导排尿均无效，需直接导尿，排空膀胱。

3.2 产后尿潴留膀胱容积压力变化规律产后尿潴留阴道分娩非镇痛组膀胱压力高于阴道分娩镇痛组及计划性剖宫产组；膀胱容积低于阴道分娩镇痛组及计划性剖宫产组；3组产妇尿液排放过程中压力始终保持低水平，当容积降至400～480 mL才出现尿压明显波动。因产后宫缩压、腹压骤降，膀胱无意中过度充盈，影响逼尿肌恢复，继发逼尿肌功能低下出现低膀胱压、高顺应性尿潴留，尿潴留容积值越大压力值越低。如行椎管内麻醉可暂时抑制逼尿肌功能，排尿冲动缺失增加尿潴留发生几率和严重程度[18]；计划性剖宫产组产妇多因高危因素手术，腹部切口疼痛、腹胀、卧床、不习惯床上大小便，拔除尿管后容易继发逼尿肌不完全排空，自行排尿断断续续，膀胱残余尿量增加，反复多次后易发生隐性尿潴留或假性（充溢性）尿失禁[19]。但强效子宫收缩药物组产妇尿潴留膀胱容积中位数为515 mL，膀胱内压中位数为23 cmH2O，排放剩余容积＜100 mL时膀胱压力中位数达15 cmH2O，排放时即出现膀胱压力波动，产妇排尿冲动非常强烈但无法自行排尿。因使用强效子宫收缩药物促进子宫收缩时，也促进了逼尿肌、尿道括约肌的收缩，导致逼尿肌收缩力的放大/协调/定时问题或尿道痉挛问题尿道阻力而出现排尿困难[20]。建议产后或拔除尿管后尽量缩短首次排尿间隔时间，及时排空膀胱；使用强效子宫收缩药物时警惕低膀胱容积、高膀胱压力尿潴留。

3.3 宫缩、腹压、产程进展、椎管内麻醉与膀胱容积压力变化规律阴道分娩非镇痛组产前尿潴留膀胱容积越大，测得宫缩期膀胱压力值越低，但膀胱受力总面积增加，承受的总压力明显大于空虚膀胱；宫缩、产程进展、腹压对膀胱压力均有较大影响。宫缩过后充盈膀胱仍需承受较大压力，无法得到充分休息，血液和氧分供应不足，不利于膀胱在宫缩间歇期的自我休整，甚至影响产后膀胱排尿功能，建议产前及时排空膀胱。阴道分娩镇痛组产前尿潴留潜伏期/活跃期宫缩期膀胱压力中位数为14/15 cmH2O高于排空膀胱后压力中位数3/5 cmH2O；腹压波动中位数为0.5～1 cmH2O。表明阴道分娩镇痛产妇尿潴留时膀胱压力受宫缩、产程进展和腹压影响不大，膀胱容积影响膀胱压力[21]。阴道分娩非镇痛产妇潜伏期与活跃期尿潴留发生无差异。阴道分娩镇痛产妇尿潴留主要发生在潜伏期与椎管内麻醉、潜伏期延长有关；椎管内麻醉整个产程延长因此活跃期也有可能尿潴留，且产前产后均尿潴留比率亦高，为避免反复拔、插尿管，建议使用椎管内麻醉镇痛的产妇产前尿潴留一律留置导尿至产后12 h。此研究建议与英国坎特伯雷地区卫生委员会护理指南中提出使用硬膜外麻醉或椎管内麻醉镇痛的产妇一律留置导尿的的观点基本一致[22]。

本研究的新颖之处在于阐明了产前、产后不同时间段尿潴留膀胱容积压力变化规律，也考虑了其他因素的共同作用。局限性在于未使用能自行排尿的孕产妇的膀胱容积、压力等相关参数做对照[23-24]，拟在下一步研究中增加样本量，进一步研究膀胱容积压力在产妇排尿中的预测价值。

综上所述，不同分娩方式、经阴道分娩不同时间段尿潴留膀胱容积压力呈现不同规律；经阴道分娩产妇因是否行椎管内麻醉或是否使用强效宫缩剂或宫缩、腹压时尿潴留膀胱容积压力呈现不同规律。了解此规律，可为孕产妇尿潴留时选择最佳治疗护理方案提供参考[25]。