拉萨地区妊娠期肝内胆汁淤积症发病相关因素分析

普布卓玛，边巴卓玛，次仁拉姆，普布德吉，边珍，尼玛卓嘎

（西藏拉萨市人民医院 妇产科，西藏 拉萨）

0 引言

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，约80%在孕30 周后出现，有的甚至更早。在国内外发病率在0.1%～15.6%，临床上主要为不同程度的皮肤瘙痒、黄疸伴生化指标轻中度升高为特征的妊娠期并发症[1-2]。ICP对孕妇是一种良性疾病，主要危害围产胎儿、使围产儿发病率和死亡率明显增高，目前世界卫生组织列ICP 为高危妊娠。目前，临床上对于该疾病具体发病机制尚未完全清楚[3-4]，所以在妊娠解除前对该病没有彻底根治的治疗方案，只能通过药物缓解症状，改善肝脏功能，降低胆汁酸水平，适当延长孕周，改善妊娠结局，因此预防及早期诊断是目前治疗ICP 的关键措施[5]。本文通过比较患有ICP 的孕妇及正常孕妇的临床病例资料，探讨拉萨高原地区可能导致孕妇ICP 的相关危险因素，及时预防，减少ICP 的发生，及时发现并及时治疗避免轻度ICP 发展成重度ICP，提高围产儿生存率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013 年1 月至2018 年1 月在拉萨市人民医院妇产科住院分娩的孕产妇，其中不包括妊娠≤28 孕周的早期流产和中期引产产妇。本研究资料来源为拉萨市人民医院住院病人的病历。

（1）纳入标准：符合人民卫生出版社出版的全国高等学校教材谢峰主编的《妇产科》第九版妊娠胆汁淤积症的诊断标准。

（2）排除标准：合并有严重的原发性心、肝、肺、肾、脑等疾病。

1.2 研究方法

资料收集方法：将2013 年1 月至2018 年1 月在拉萨市人民医院住院的孕妇的ICP 发生与年度、孕妇户口所在地、职业、文化程度、孕期保健、终止妊娠孕周、妊娠胆汁淤积症对母儿的影响等内容收集制定表格进行回顾性分析。

1.3 统计学方法

将实验所得数据采用统计学软件SPSS 18.0 进行分析处理，计数资料采用χ2检验，以（%）表示，采用多元Logistic 回归分析筛选影响妊娠胆汁淤积症发生的因素，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象基本资料、终止妊娠孕周比较

两组一般情况比较，两组孕妇在年龄皆在26～33 岁及居住地海拔高度皆在海拔上500～700 m，比较无统计学意义（P＞0.05）；两组在终止妊娠的孕周上比较观察组终止妊娠的孕周明显早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 ICP 相关因素分析

单因素分析表明，ICP 发生与年度、孕妇户口所在地、职业、文化程度、孕期保健、多胎妊娠有关（P＜0.05）。多因素Logistic 回归分析发现文化程度和职业不是ICP 发病的独立因素。2013～2017 年，ICP 发病有上升趋势，可能与孕期常规筛查有关。孕妇居住地为阿里的ICP 发病率为5.0%，较其他地区升高。多胎妊娠发病率为8.0%，明显高于单胎妊娠的2.3%。ICP 发病与年龄、居住地、民族、居住地海拔情况等因素无关，详见表1。

2.3 妊娠胆汁淤积症对母儿的影响

合并妊娠胆汁淤积症（ICP）孕产妇容易发生早产，造成新生儿低出生体重，剖宫产率增加。其产前和产后平均住院天数分别为10.3 d 和5.4 d，明显高于无ICP 孕妇的7.8 d 和3.6 d（P＜0.05）。与妊娠高血压疾病、羊水过少、胎膜早破、贫血、产后大出血均无关（P＞0.05）。新生儿窒息、死亡和畸形率无明显增加（P＞0.05），详见表2。

3 讨论

ICP 是一种在妊娠期出现的特有的疾病，以瘙痒及黄疸为特点的临床常见病，ICP 的发病率在0.1%～15.6%，不同地区、种族的发病率有所不同，欧洲发病率较低，南美洲发病率较高[4]。ICP 的发病机制目前尚未明确，可能的因素为女性高雌激素、遗传、环境及免疫等因素相关。目前公认的ICP对孕妇的影响为伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K 的吸收减少，可能导致产后出血的风险增加。对胎儿及新生儿的影响为由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿宫内窘迫、早产、羊水胎粪污染。不能预测的胎儿宫内死亡等。本研究结果显示：（1）大部分ICP 孕妇出现持续性手掌和脚掌瘙痒为首发症状，昼轻夜重的现象；也有部分孕妇没有任何症状而出现血清胆汁酸升高的情况。（2）多胎妊娠的发生率明显高于单胎妊娠，这也符合指南中的高雌激素水平相关；（3）本研究发现ICP 发病率在国家公职人员中的发病率明显低于农村、牧区、城镇居民，究其原因：其一，地处偏远山区农村、牧区长期以糌粑及肉食为主，其较单一的饮食可能导致缺乏硒、锌等摄入量，符合有些学者提供的硒缺乏学说；其二，这部分人群对自我保健意识薄弱，基础肝、胆疾病相对多也有关，机体免疫力相对低下有关。

表1 2013～2018 年拉萨市人民医院妊娠胆汁淤积症单因素分析（n, %）

表2 妊娠胆汁淤积症对母儿预后的影响（n, %）

本研究轻度ICP 组与对照组在产后出血方面无明显差异，但重度ICP 因其肝脏功能及凝血功能受损，发生产后出血的几率比对照组高与指南上一致，所以孕期必须做好产前检查，应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血清胆汁酸水平，指标异常及时治疗防止发展成重度ICP；有ICP 高危因素者，孕28 周时测定血清胆汁酸及甘胆酸水平，结果正常者3～4 周后重复检查；一般孕妇32～34 周常规测定血清胆汁酸及甘胆酸水平；本研究发现在基层医院常规产检而在我院分娩的ICP 孕妇其疾病严重程度及早产儿几率、剖宫产率明显增加，足以说明基层保健不到位未及时发现ICP 导致发展成重度ICP 影响围产儿结局，亟待提高基层医生的保健保健水平。

血清甘胆酸是监测ICP 较敏感的指标，TBA 水平则与疾病严重程度相关[5]。本研究中心ICP 重度的羊水污染、剖宫产、产后出血、早产、低出生发生率均比对照组高，羊水污染、剖宫产比ICP 轻度组明显高，证实了ICP 患者不良妊娠结局与疾病严重程度密切相关。

综上所述，做好孕期保健，尽量减少或避免ICP 的发生或发展成重度ICP，提高拉萨地区围产儿生存率及生存质量。