布托啡诺复合右美托咪定静脉自控镇痛对老年人结直肠癌腹腔镜手术的炎性反应的影响

张宁，丁彦玲

（1.承德医学院，河北 承德；2.保定市第一中心医院 麻醉科，河北 保定）

0 引言

结直肠癌已成为最常见的恶性肿瘤之一，在我国，结直肠癌发病年龄主要集中在60～74 岁[1]。结直肠癌主要通过手术治疗，而更加符合ERAS 理念的腹腔镜手术因其较少的术后并发症、恢复快速、痛苦小等特点成为治疗结直肠癌的主要术式[2]。本实验根据围术期的疼痛来源：切口痛、炎性痛与内脏痛设计镇痛方案，进行多模式镇痛[3]，比较两组的术后镇痛效果以及对老年患者炎性反应的影响，为临床应用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已获得医院伦理委员会的批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择2018 年11 月至2019 年6 月于我院择期行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者80 例，纳入标准：①诊断为结直肠恶性肿瘤的老年患者，年龄≥65 岁；②ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；③术前未经过放、化疗的患者。排除标准：①本项研究中使用的药物过敏者；②无法配合或研究过程中要求退出者；③心动过缓者（心率＜60 次/min）。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立良好的静脉通路，常规监测患者的生命体征。充分表麻后超声引导下行桡动脉穿刺及中心静脉穿刺。麻醉诱导：依次给予舒芬太尼（国药准字20054171）0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚（国药准字H20143252）1.0～1.5 mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵（国药准字）0.2 mg/kg，待达到适宜的麻醉深度及肌松药完全起效后插入合适气管导管行机械通气。麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚（国药准字H20070172），静脉泵注瑞芬太尼（国药准字H20143315）0.05～0.15 μg/kg/min、丙 泊 酚（国 药 准 字H20143252）4.0～6.0 mg/kg/h，BIS 值维持在50～60。术中根据患者血压、心率调整麻醉药物用量，必要时使用血管活性药物维持患者血压。关腹时，停用七氟醚，调节丙泊酚及瑞芬太尼的用量维持麻醉深度，待缝皮时停用静脉麻醉药，手术结束前30 min 给予1 mg 布托啡诺静脉注射，缝皮时给予0.5%罗哌卡因20 mL进行切口局部浸润，手术结束时连接并启动镇痛泵,对照组采用布托啡诺0.15 mg/kg，实验组采用布托啡诺0.15 mg/kg、右美托咪定100 μg，均用0.9%生理盐水稀释至100 mL，泵速为2 mL/h，追加剂量为0.2 mL，锁定时间为15 min，连续泵注48 h。待患者恢复自主呼吸，潮气量＞6 mL/kg，呼吸频率12～20 次/min 时拔除气管导管，生命体征平稳后送往麻醉复苏室观察，待患者Steward 评分达4 分以上送返病房。

1.3 观察指标

所有患者分别于术前30 min、术毕即刻、术毕24 h、术毕72 h 采集外周静脉血4 mL，1500 r/min 离心15 min 后取上清，采用酶联免疫吸附实验法（ELISA）检测TNF-α 和IL-6 浓度（武汉纯度生物科技提供试剂）。记录两组患者术毕48 h 内发生恶心、呕吐、心动过缓、嗜睡等不良反应的次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的一般资料及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料的比较

表1 两组一般资料的比较

组别 （男性/别女）（年岁龄）（ASⅠA/分Ⅱ级）（k BgM/m I 2） 时间手（术min）（结手肠术/部直位肠）实验组 23/17 66.9±6.0 3/37 23.0±2.6 247.1±50.9 22/18对照组 22/18 67.2±5.8 2/38 23.5±2.8 244.8±49.9 23/17

实验组与对照组血清中TNF-α、IL-6 的在术毕即刻、术毕24 h、术毕72 h 均较术前增加术毕24 h、术毕72 h 血清中TNF-α、IL-6 浓度实验组较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2～3。

表2 两组TNF-α 浓度比较, pg/mL）

表2 两组TNF-α 浓度比较, pg/mL）

组别 术前30 min 术毕即刻 术毕24 h 术毕72 h实验组 6.92±0.43 10.11±0.83 24.32±0.79 8.21±0.55对照组 6.88±0.46 10.01±0.64 24.98±1.50 11.31±1.89 P 0.604 0.521 0.044 ＜0.01

表3 两组IL-6 浓度比较, pg/mL）

表3 两组IL-6 浓度比较, pg/mL）

组别 术前30 min 术毕即刻 术后24 h 术后72 h实验组 21.78±0.68 31.77±0.57 62.17±0.57 43.02±0.70对照组 21.44±0.99 31.56±0.68 63.96±0.72 43.52±1.16 P 0.115 0.181 ＜0.01 0.018

术毕实验组患者有2 例出现恶心、呕吐，不良反应发生率为5.0%，对照组患者有5 例出现恶心、呕吐，不良反应发生率为12.5%，χ2值为1.409，P 值为0.235，差异无统计学意义（P＞0.05），两组均未出现呼吸抑制、嗜睡、心动过缓等其他并发症。

3 讨论

布托啡诺作为新型的阿片受体激动-拮抗剂，通过激动k 受体，激动、拮抗部分u 受体而产生良好的镇痛作用，镇痛强度相当于吗啡的5～8 倍[4]。而对于老年患者，指南建议布托啡诺的起始剂量应减半或者应用于多模式镇痛中[5]。另有研究表明，布托啡诺用于术后镇痛能明显抑制患者术后5-羟色胺和P 物质、肾上腺浓度的升高，稳定心血管系统，从而抑制麻醉及手术导致的应激反应。右美托咪定（Dexmedetomidine, DEX）通过激动α2肾上腺素受体，产生良好的镇静、镇痛作用[6]。通过降低中枢交感神经活性，降低炎性细胞因子的水平而发挥抗炎作用[7]，还可以降低老年患者出现术后谵妄的发生率，布托啡诺与右美托咪定现已广泛、安全地应用于围手术期。

TNF-α、IL-6 是反应机体炎性反应的敏感指标，其血清水平与术后应激反应水平相关[8]，两组患者术毕即刻、24 h、48 h 血清中IL-6 浓度、TNF-α 浓度均较术前30 min 增高，且实验组术毕24 h、48 h 血清中的IL-6 浓度、TNF-α 浓度较对照组的低，说明经过手术创伤后，两组均有不同程度的应激反应，但两种药物协同应用时可以发挥更好的降低炎性因子水平的作用。

综上所述，两者联合应用于老年人腹腔镜结直肠癌术后镇痛效果显著，不良反应少，降低术后早期血清TNF-α 及IL-6 浓度，促进胃肠道功能的恢复，以实现患者的快速康复。