足月新生儿低钙血症合并甲状旁腺功能减退症的高危因素分析 ??

林水娣 林云峰 张宝泉 蔡文红

【摘要】 目的：探讨足月新生儿低钙血症合并甲状旁腺功能减退症的高危因素，为该病的防治提供依据。方法：选取2012年2月1日-2019年2月1日在福建省妇幼保健院住院的82例低钙血症足月新生儿为研究对象，以确诊足月新生儿甲状旁腺功能减退症的41例足月新生儿作为病例组，选择同期入院的41例非甲状旁腺功能减退所致低钙血症足月新生儿作为对照组。比较两组孕母产科情况、分娩情况、新生儿一般情况及疾病发生和治疗情况的差异。采用t检验、字2检验及Logistic回归模型分析足月新生儿甲状腺旁腺功能减退症的高危因素。结果：病例组患儿母亲妊娠期糖尿病占比、母亲孕期使用胰岛素占比、胎盘异常发生率、患儿使用镇静剂占比、使用利尿剂占比、使用碱性液占比、脓毒症发生率、酸中毒发生率、合并呼吸衰竭占比、合并先天性心脏病占比均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。Logistic多元回归分析表明，脓毒症、代谢酸中毒为足月新生儿甲状旁腺功能减退的主要危险因素（P<0.05）。结论：脓毒症、代谢性酸中毒的足月儿低钙血症合并甲状旁腺功能减退症风险较高。

【关键词】 足月新生儿 甲状旁腺功能减退症 低钙血症 高危因素

[Abstract] Objective： To explore the high risk factors of hypocalcemia with hypoparathyroidism in term neonates， and to provide the basis for the prevention and treatment of this disease. Method： A total of 82 full-term newborns with hypocalcemia treated at Fujian Provincial Maternity and Child Care Hospital between 1st Feb， 2012 and 1st Feb， 2019 were selected as the objects of the study. The 41 cases of full-term newborns diagnosed as full-term newborns hypoparathyroidism were taken as medical case group， hypocalcemia full-term newborns not caused by hypoparathyroidism and hospitalized during the same period were selected as the control group by 1：1 ratio. The between-group differences of maternity obstetrical conditions， delivery conditions， general conditions of new-born， the onset of diseases and treatment conditions were compared. t-test， chi-square test and Logistic regression model were utilized to analyze the high risk factors of hypoparathyroidism in full-term new-born. Result： The proportion of gestational diabetes mellitus， proportion of insulin used during pregnancy， incidence of abnormal placenta， proportion of children using sedatives， proportion of diuretics， proportion of alkaline solution， incidence of sepsis， incidence of acidosis， proportion of combined respiratory failure， proportion of combined congenital heart disease in the medical case group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The multivariate Logistic regression analysis indicated that sepsis， metabolic acidosis were the major risk factors of hypoparathyroidism （P<0.05）. Conclusion： The full-term new-born with sepsis and metabolic acidosis have a higher risk of suffering from hypoparathyroidism.

甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，HP）简称甲旁减，是指甲状旁腺素（parathyroidhormone，PTH）分泌过少和/或效应不足而引起的一组临床综合征，其临床特征有低钙血症、高磷血症和由此引起的神经肌肉兴奋性增高及软组织异常钙化等[1-2]。新生儿甲状旁腺功能减退症在新生儿疾病中并不多见，症状主要是由于PTH分泌不足或活性降低导致低血钙所致，症状的轻重取决于血钙离子減低的程度及其下降的速度[3]。临床表现以惊厥、震颤、喉痉挛和青紫发作较为常见[4]，其中喉痉挛可能为新生儿猝死的原因之一，反复青紫发作可导致脑损伤，但缺乏特异性，如临床上不给予足够重视，可能会延误其诊断及治疗，严重者将威胁到患儿的生命，因此，新生儿甲状旁腺功能减退症的早期诊断及防治逐渐受到新生儿科医生重视。本文收集2012-2019年笔者所在医院新生儿科收治的41例甲状旁腺功能减退症足月新生儿的临床资料，探讨足月新生儿低钙血症合并甲状旁腺功能减退症的高危因素，为该病的防治提供依据，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2012年2月1日-2019年2月1日在福建省妇幼保健院住院的82例低钙血症足月新生儿为研究对象，以确诊足月新生儿甲状旁腺功能减退症的41例足月新生儿作为病例组，按1∶1配对选择同期入院的41例非甲状旁腺功能减退所致低钙血症足月儿作为对照组。新生儿低钙血症诊断标准：血清钙水平低于1.8 mmol/L，游离钙水平低于0.9 mmol/L。新生儿甲状旁腺功能减退症诊断标准：通过患儿的典型临床症状与实验室检查明确，其中典型临床症状主要包括手脚抽搐、喉痉及惊厥等。实验室检查诊断依据包括以下几点：（1）血清钙水平低于1.8 mmol/L，游离钙水平低于0.9 mmol/L;（2）血磷水平高于2.26 mmol/L;（3）碱性磷酸酶水平下降或保持正常;（4）甲状旁腺素水平下降或保持正常[5-6]。新生儿甲状旁腺素水平正常参考值范围通常为26.4～56.0 ng/L，即换算单位为1.272～7.632 pmol/L[7]。排除标准：合并先天性畸形或染色体异常或遗传代谢性疾病;其母存在甲状旁腺功能异常。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，自行制定调查表调查内容包括：（1）孕母情况。包括胎次、产次、胎数、妊娠并发症（如妊娠期高血压和妊娠期糖尿病）、内分泌疾病（如甲状旁腺功能异常）、胎盘异常、产前钙磷代谢异常、电解质紊乱，产前应用硫酸镁、产前应用激素等情况。（2）分娩情况。包括分娩方式、羊水情况、胎盘情况、出生有无窒息等。（3）患儿一般情况。包括胎龄、体重、性别、是否小于胎龄儿等。（4）新生儿疾病及治疗情况。包括是否使用呼吸机、肠外营养，是否使用碱性液、光疗、镇静剂、利尿剂等，是否早期补充维生素D，补钙情况，血清钙、磷、镁水平，有无异常神经征等。分析病例组及对照组这些情况的差异。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，向前逐步法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组入院日龄、性别、分娩方式、是否初产等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 足月新生儿甲状旁腺功能减退症发生情况

41例甲状旁腺功能减退症患儿中，男27例，女14例，平均胎龄（38.65±2.33）周，平均出生体重（3.26±0.74）kg。其中22例有临床表现，抽搐0例，抖动5例，激惹17例。其中有37例在积极静脉补钙治疗下，低钙血症仍难以纠正超过3 d，30例患儿出现血磷明显升高（>2.6 mmol/L），26例伴有低镁血症。随访病例组新生儿预后，其甲状旁腺功能减退症均在生后3个月内纠正。

2.3 足月新生儿甲状旁腺功能减退症危险因素的单因素分析

病例组患儿母亲妊娠期糖尿病占比、母亲孕期使用胰岛素占比、胎盘异常发生率、患儿使用镇静剂占比、使用利尿剂占比、使用碱性液占比、脓毒症发生率、酸中毒发生率、合并呼吸衰竭占比、合并先天性心臟病占比均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 足月新生儿甲状旁腺功能减退症危险因素的多因素分析

以上述单因素分析筛选出关联因素为基础，进行非条件Logistic多元回归分析，确定α=0.05，β=0.10，结果显示脓毒症、代谢性酸中毒为足月新生儿低钙血症合并甲状旁腺功能减退的独立高危因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

PTH是由甲状旁腺主细胞合成和分泌，具有升高血钙，降低血磷的作用。从合成、释放与靶组织受体结合到发挥生理效应的过程中，任何一个环节发生障碍均可引起甲状腺旁腺功能减退症，出现典型生化特征：低钙血症、高磷血症、PTH水平低下或测不到。

本研究显示脓毒症是足月新生儿低钙血症合并甲状旁腺功能减退症的独立的危险因素。脓毒症可引起新生儿全身炎症反应，常引起机体内严重的应激状态，导致患者机体内出现神经、内分泌紊乱，机体外周血内应激激素分泌量大大增加，导致患者内环境稳态打破，常见表现为电解质浓度异常，血钙水平异常[8-10]。Koesters等[11]认为脓毒症患者可能存在甲状旁腺对钙传感的障碍，通过改变甲状旁腺细胞内钙浓度改变了PTH的分泌，并且PTH对骨的作用受损或减轻，导致PTH浓度的升高不能使血钙水平升高。另一方面，脓毒症患儿机体内儿茶酚胺常常保持较高水平，当出现低钙血症时，PTH分泌水平受儿茶酚胺直接影响[12];同时脓毒症患者常表现出显著低镁血症、炎症反应的临床特征，低镁血症时PTH分泌和生理效应均减低[13]，呈现低PTH水平和低钙血症，因此，对于脓毒症患儿应积极动态监测血钙、血磷、血碱性磷酸酶、血PTH水平，尽早确诊甲状旁腺功能减退症，及时进行治疗。同时PTH异常与低钙血症是脓毒症患者中常见的症状，与患者病情严重程度及预后存在显著相关性[14]。

本研究显示足月儿新生儿低钙血症合并甲状旁腺功能减退症的另一个独立危险因素是代谢性酸中毒。酸中毒是指体内血液和组织中酸性物质的堆积，其本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降，是危重新生儿应激反应之一[15]，是机体组织缺氧的表现。有研究表明机体组织缺氧造成甲状旁腺功能降低，甲状旁腺激素分泌减少，导致血钙降低，同时血镁亦降低，进一步抑制甲状旁腺功能[16-17]。一旦发现代谢性酸中毒的足月儿新生儿，应积极检测血钙、血PTH水平，早期诊断，及时采取治疗措施，减少后遗症[18]。

综上所述，对于脓毒症、合并代谢性酸中毒的足月新生儿出现低钙血症，应积极检测血Ca、血PTH水平，早期诊断，及时采取治疗措施，减少后遗症。

参考文献

[1]廖二元.内分泌代谢病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2019：549-555.

[2] Wheeler A L，Shoback D M.Clinical Presentation of Hypoparathyroidism[M].Hypoparathyroidism Springer Milan，2015：155-165.

[3] Bollerslev J，Rejnmark L，Marcocci C，et al.European Society of Endocrinology Clinical Guideline：Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults[J].European Journal of Endocrinology，2015，173（2）：G1.

[4] Negro R，Stagnaro-Green A.Diagnosis and management of subclinical hypothyroidism in pregnancy[J].BMJ，2014，349（oct06 4）：g4929.

[5]颜纯，王幕逖.小儿内分泌学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：411-417.

[6]邵晓梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2019：374-375.

[7]刘宁，闫蓓.62例新生儿甲状旁腺素水平与血钙的关系[J].广东医学，2007，28（4）：679-680.

[8] Time Course of Calcium Concentrations and Risk Factors for Hypocalcemia in Patients Receiving Denosumab for the Treatment of Bone Metastases From Cancer[J].Annals of Pharmacotherapy，2014，48（9）：1159-1165.

[9] Leone M，Bechis C，Baumstarck K，et al.De-escalation versus continuation of empirical antimicrobial treatment in severe sepsis： a multicenter non-blinded randomized noninferiority trial[J].Intensive Care Medicine，2014，40（10）：1399-1408.

[10] Alqahtani A，Parsyan A，Payne R，et al.Parathyroid hormone levels 1 hour after thyroidectomy： an early predictor of postoperative hypocalcemia[J].Canadian Journal of Surgery，2014，57（4）：237-240.

[11] Koesters A，Engisch K L，Rich M M.Decreased cardiac excitability secondary to reduction of sodium current may be a significant contributor to reduced contractility in a rat model of sepsis[J].Critical Care，2014，18（2）：R54.

[12] Ikeda S，Yamamoto H，Masuda M，et al.Downregulation of renal type IIa sodium-dependent phosphate cotransporter during lipopolysaccharide-induced acute inflammation[J].AJP： Renal Physiology，2014，306（7）：F744-F750.

[13] Hu G，Peng Y，Wang F，et al.Effects of blood purification in the treatment of patients with burn sepsis[J].Chinese Journal of Burns，2014，30（3）：213-218.

[14]朱永，麥叶，吴远怡，等.甲状旁腺激素及血清钙水平与脓毒症患者病情严重程度和预后的关系[J].现代生物医学进展，2015，15（17）：3319-3321.

[15]李振光，高继生，尚培薇，等.危重新生儿内环境紊乱临床分析[J].徐州医学院学报，2008，28（5）：339-341.

[16] Aggarwal R，Upadhyay M，Deorari A K，et al.Hypocalcemia in the Newborn[J].Indian Journal of Pediatrics，2001，68（10）：973-976.

[17] Schlingmann K P，Weber S，Peters M，et al.Hypomagnesemia with secondary hypocalcemia is caused by mutations in TRPM6， a new member of the TRPM gene family[J].Nature Genetics，2002，31（2）：166-170.

[18] Al-Azem H，Khan A A.Hypoparathyroidism[J].Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism，2012，26（4）：517-522.

（收稿日期：2019-12-17） （本文编辑：马竹君）