内镜手术治疗基底节区高血压脑出血的效果观察

姚银儿 杨刚

[摘要] 目的 探討内镜手术治疗基底节区高血压脑出血的效果。 方法 选择2018年7～12月在我院诊断治疗的基底节区高血压脑出血患者60例的临床资料进行回顾性分析。其中30例患者采用神经内镜下手术治疗为内镜组，30例患者采用小骨窗手术治疗为对照组。比较两组的手术时间、术后残余血量、血肿清除率、再出血率、术前及术后24 h GCS评分，术后6个月GOS预后评价。 结果 （1）内镜组手术时间显著短于对照组，残余血肿量显著低于对照组，血肿清除率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组再出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（2）两组治疗后24 h GCS评分较治疗前显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后内镜组GCS评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）秩和检验显示，内镜组GOS预后评价显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 内镜下手术治疗基底节区高血压脑出血操作相对简单，创伤更小，术中出血量少，血肿清除率高，术后24 h  GCS评分更好，术后6个月GOS评分更好，说明该方法创伤小，血肿清除率高，术后近期及远期预后更好。

[关键词] 内镜;显微手术;基底节;高血压脑出血

[中图分类号] R651.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of endoscopic surgery in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 60 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region diagnosed and treated in our hospital from July to December 2018. Among which， 30 patients were treated with neuroendoscopic surgery as the endoscopic group， while 30 patients were treated with small bone window surgery as the control group.Operation time， postoperative residual blood volume， hematoma clearance rate， rebleeding rate， GCS scores before and 24 h after surgery， GOS prognosis evaluation （6 months after surgery） were compared between the two groups. Results （1）Compared with the control group， the operation time in the endoscopic group was significantly shorter， the amount of residual hematoma was significantly lower， and the hematoma clearance rate was significantly higher， the differences were statistically significant（P<0.05）; There was no statistically significant difference in rebleeding rate between the two groups（P>0.05）. （2）At 24 h after treatment， GCS scores in the two groups were significantly higher than those before treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）; After treatment， GCS score in the endoscopic group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. （3）The rank-sum test showed that the GOS prognosis evaluation in the endoscopic group was significantly better than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Endoscopic surgery in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region has relatively simple operation， less trauma， less intraoperative bleeding volume， higher hematoma clearance rate， better GCS score 24 h after surgery， and better GOS score 6 months after surgery， indicating that this method has less trauma， higher hematoma clearance rate， and better short-term and long-term postoperative prognosis.

[Key words] Endoscopic; Microsurgery; Basal ganglia; Hypertensive cerebral hemorrhage

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神经外科的常见病，是因脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，有高血压特性，因此成为高血压脑出血[1，2]。该病具有高发病率、高致残率、高致死率的特点。手术治疗是主要的治疗方法之一，可有效清除血肿，接触血肿压迫周围正常脑组织导致缺血坏死，从而改善预后。近年来，随着内镜技术的不断发展，神经内镜在神经外科的应用也越来越普遍，其具有创伤小、视野好等优点，可以减少骨窗开颅手术对脑组织的损伤[3]。本文探讨内镜及显微手术治疗基底节区高血压脑出血病的临床疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7～12月在我院诊断治疗的基底节区高血压恼出血患者60例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：高血压脑出血诊断明确[4];影像学结果证实出血在基底节区;GCS评分≥5分;入院至手术时间<24 h;颅内出血30～80 mL，有手术指征;患者或家属对手术治疗知情同意。排除标准[5]：其他原因导致的脑出血;既往有脑卒中病史且有后遗症;老年痴呆患者;既往有神经病病史;血肿破入脑室导致脑循环障碍，诱发梗阻性脑积水者;存在凝血功能异常者;有手术禁忌证者;脑疝形成者。其中30例患者采用神经内镜下手术治疗为内镜组，30例患者采用小骨窗手术治疗为对照组，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者一般资料比较见表1。

1.2 治疗方法

对照组：全麻下手术。根据影像学结果，以血肿最大层为中心，避开重要功能区及侧裂血管，选择距血肿最近点做6 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织等，钝性分离骨膜，做4×3 cm2骨窗，剪开硬脑膜。显微镜下穿刺血肿腔，回抽有积血后，吸引器低负压缓慢清除血肿，生理盐水反复冲洗血块，不要勉强清除与血肿周围组织粘连较紧的血块。双极电凝止血，尽量避免损伤正常脑组织。渗血创面可用流体明胶、明胶海绵局部压迫止血。检查无出血点，防止引流管，逐层关闭切口。

内镜组：全麻下手术。根据影像学结果，避开颅内重要脑功能区，选择距离血肿最近处作为手术入路，切开皮肤及皮下组织，打开一直径为3 cm的小骨瓣，切开硬脑膜，用带芯内镜鞘穿刺进入血肿腔，低负压吸出积血。内镜经镜鞘管送入血肿腔，置入观察镜，在内镜下清除血肿，注意动作轻柔。生理盐水反复冲洗，镜下观察出血点，双极电凝止血，避免勉强清除粘附较紧的血块。渗血创面可用流体明胶、明胶海绵局部压迫止血。检查无出血点，防止引流管，逐层关闭切口。

1.3 评价方法

统计两种手术方法的手术时间、术后残余血肿量、血肿清除率、再出血率。血肿清除率计算=（术前血肿体积-术后血肿体积）/术前血肿体积×100%。分别与术前及术后24 h采用格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS评分）[6]评价患者的神经功能，睁眼根据情况1～5分，语言1～5分，运动1～6分，总分3～15分，得分越高，昏迷程度越轻。术后6个月采用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[7]对患者的预后情况进行评价。GOS量表：根据情况分为死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好5个等级。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用百分比或例数表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。等级资料比较采用秩和检验。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计學意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、残余血肿量、血肿清除率、再出血率比较

见表2。内镜组手术时间显著短于对照组，残余血肿量显著低于对照组，血肿清除率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的再出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组患者治疗前、治疗后24 h GCS评分比较

见表3。两组治疗前GCS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后24 h，GCS评分较治疗前显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后24 h内镜组GCS评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组术后预后评价结果

见表4。秩和检验显示，内镜组GOS预后评价显著优于对照组，差异有统计学意义（Z=10.222，P<0.05）。

3讨论

高血压脑出血（HICH）是脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，与高血压有关。常见的引起脑出血的病因有高血压动脉粥样硬化，先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或者溶栓治疗、淀粉样血管病等。病理可见有微动脉瘤或微血管瘤，脑动脉静脉畸形，颅内静脉血栓形成，脑膜动静脉畸形等。血流动力学显示有高血压与偏头痛。脑出血后除了血肿对周围组织的压迫作用，也会造成周围脑组织的水肿。血块收缩，血清成分析出，形成超早期血肿周围病灶。脑出血后病灶周围出现血管源性水肿，当出现大量出血时，存在细胞毒性损害[8]。血肿内释放出凝血酶等血液成分，也可导致周围脑组织水肿。脑血肿导致周围脑组织局部血流量下降，对周围脑组织的压迫可引起血管活性胺从损伤的脑组织中释放，破坏血脑屏障，导致脑水肿[9]。脑缺血导致缺血区血脑屏障受损，通透性增加及脑细胞损伤，导致脑水肿。血肿中的白细胞、血小板、血浆蛋白、血清蛋白、红细胞分解产生的血红蛋白等弥散在脑细胞间隙中，渗透压增高，诱发脑水肿[10]。脑出血后血浆及血细胞共同作用所产生的尿激酶，通过位于血小板、血管内皮细胞、纤维母细胞、神经原籍神经胶质细胞上的凝血酶受体形成直接的毒性作用，且可影响血脑屏障的渗透性，是脑水肿形成的重要因素之一。脑出血后自由基反应增强，脂质过氧化损害，是脑水肿产生的原因之一。其他内源性阿片肽、血管收缩因子等均可导致脑水肿的发生。血肿周围脑组织脑水肿多在出血7～8 h出现，24～48 h内达到高峰，可见对于出血量较多的患者，及时清除血肿，对预防脑水肿，造成进一步的损伤具有重要的临床意义。

脑出血是神经内外科最常见的难治性疾病之一，外科治疗的目的是及时清除血肿，接触脑压迫，缓解严重颅内高压及脑疝，挽救患者生命，并尽可能降低由血肿要导致的继发性脑损伤。小骨窗开颅血肿清除术是相对大骨瓣开颅血肿清除术的一种改良手术方法。大骨瓣开颅血肿清除术的优点是手术视野开阔，止血彻底，但缺点是创伤大、费用高。小骨窗开颅血肿清除术创伤小，同时手术视野清晰，尤其是在配合显微镜的情况下，在一定程度上提高了血肿清除率，减轻了颅内血肿对脑组织的压迫[11，12]。既往研究显示[13，14]，小骨窗开颅血肿清除术对血肿清除率患者预后均优于大骨瓣开颅血肿清除术。在本研究中，对照组采用小骨窗开颅血肿清除术，术中应用显微镜，结果显示，血肿清除率（87.6±2.1）%，治疗后患者GCS评分显著升高。

神经内镜是内镜神经外科手术中进行观察和操作的工具。早在1806年，Philipp Bozzini就发明了内镜，并逐渐应用于临床多个专业。1918年，Dandy应用膀胱镜观察脑室，并将内镜命名为“神经内镜”。临床上常用的神经内镜包括硬性内镜和软镜，后者的发展经历了光导纤维内镜和电子软镜两个阶段。神经内镜手术已成为现代微侵袭神经外科的主要发展方向之一[15，16]。神经内镜通常分为硬性内镜和软性内镜两种类型。硬性内镜：外径在2～8 mm之间，焦距短，视野宽，具有良好的照明和图像质量;内可有多个通道，用于照明、冲洗吸引、工作等;物镜可有不同的视角，0°、30°、60°、70°、120°等。软性内镜：头端直径约2～4 mm，非常灵活，术者通过控制镜头方向，可在脑室或脑池内移动，进行观察和操作。血肿清除术中采用硬性内镜操作。目前内镜与立体定向、术中B超导向等，使该技术具有定位准确、创伤小、功能多、并发症少、缩短手术时间、与立体定向配合降低手术风险等优点[17，18]。神经内镜的应用范围包括脑内、脑室内、血管内、椎管内等，脑内血肿是主要的适应证之一。神经内镜相较于小骨窗开颅清除术其优势是可将内镜置于血肿内，视野更加清晰，使操作更为精确，且创伤更小，进一步降低医源性损害[19，20]。在本研究中，内镜组血肿清除率显著高于对照组，术后24 h GCS评分显著高于对照组，术后6 h GOS评分显著优于对照组，提示神经内镜在高血压脑出血的血肿清除中具有更好的血肿清除率，从而降低出血后导致的继发性脑水肿损伤，降低脑组织损害，改善预后。神经内镜也具有一定的局限性，包括空间小，手术器械少，切除实质病变有困难，仅能观察椎管和脊髓的病变，但无论如何，神经内镜应用前途光明。

综上所述，内镜下手术治疗基底节区高血压脑出血操作相对简单，创伤更小，术中出血量少，血肿清除率高，术后24 h GCS评分更好，术后6个月GOS评分更好，说明该方法创伤小，血肿清除率高，术后近期及远期预后更好。

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（收稿日期：2019-12-18）