骨髓腔穿刺建立血管通路技术在创伤失血性休克患者救治中的临床研究

胡鸿宇 夏森林 许岚

[摘要] 目的 探討骨髓腔穿刺（IO）建立血管通路技术在创伤失血性休克患者救治中的临床应用效果。 方法 选择2016年1月～2018年12月浙江省湖州市中心医院收治的创伤失血性休克患者66例，其中2016年1月～2017年6月的32例采用中心静脉穿刺建立输液通路治疗的患者纳入对照组，2017年7月～2018年12月的34例采用经骨髓腔穿刺建立血管通路治疗的患者纳入IO组，两组患者建立好输液通路后，观察两组患者的一次性穿刺成功率，成功建立血管通路的时间及血压开始回升的时间，并观察24 h的抢救有效率。 结果 IO组患者的一次性穿刺成功率为100.0%，较对照组的53.1%明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）;IO组的建立输液通道时间为（1.7±0.8）min，较对照组的（7.2±2.8）min明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;IO组的血压回升时间为（7.3±2.4）min，较对照组的（17.6±4.5）min明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;IO组的24 h抢救有效率为91.2%，较对照组的75.0%明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在创伤失血性休克患者的救治中应用骨髓腔穿刺技术建立血管通路，具有快速、有效的特点，同时能够提高抢救成功率。

[关键词] 骨髓腔穿刺;血管通路;创伤;失血性休克

[中图分类号] R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of clinical application of the establishment of vascular access technique through marrow cavity puncture in the treatment of patients with traumatic hemorrhagic shock. Methods 66 patients with traumatic hemorrhagic shock admitted and treated in our hospital from January 2016 to December 2018 were selected， while 32 patients treated with central venipuncture to establish infusion access from January 2016 to June 2017 were included in the control group， and 34 patients treated with marrow cavity puncture to establish vascular access from July 2017 to December 2018 were included in the IO group. After the infusion access was established in the two groups of patients， the one-time puncture success rate， the time of successful establishment of vascular access， and the time when blood pressure began to rise in the two groups were observed， and the response rate for rescue within 24 h was observed. Results The one-time puncture success rate of patients in the IO group was 100.0%， which was significantly higher than that in the control group （53.1%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; The infusion access establishment time in the IO group was （1.7±0.8）min， which was significantly lower than that in the control group （7.2±2.8 min）， the difference was statistically significant （P<0.05）; The blood pressure rise time in the IO group was（7.3±2.4）min， which was significantly lower than that in the control group （17.6±4.5）min， the difference was statistically significant （P<0.05）; the response rate for rescue within 24 h in the IO group was 91.2%， which was significantly higher than that in the control group（75.0%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with traumatic hemorrhagic shock， the application of marrow cavity puncture technique to establish vascular access has the characteristic of being rapid and effective， and can improve the success rate of rescue at the same time.

[Key words] Marrow cavity puncture; Vascular access; Traumatic; Hemorrhagic shock

创伤是全球40岁以下人群的首要死因[1]，大出血是严重创伤患者死亡的重要原因之一[2，3]。由于有效循环血量急剧减少，血压测不出，静脉收缩塌陷，造成穿刺困难，难以建立静脉血管通路。如何有效、快速、安全地建立输液通道，进行及时有效的液体复苏，在该类患者的早期救治中起着至关重要的作用。近年来，骨髓腔穿刺（intra-osseous，IO）建立血管通路技术引起了人们的兴趣和关注[4-7]。本院自2017年1月以来，对急诊抢救室就诊的创伤失血性休克患者，应用IO穿刺技术建立血管通路进行抢救，并与传统的经中心静脉穿刺置管（central vein catheterization，CVC）技术比较，取得了积极的救治效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2018年12月浙江省湖州市中心医院收治的创伤失血性休克患者66例，其中男42例、女24例;平均年龄（41.14±7.32）岁。纳入标准[3]：（1）临床表现为皮肤苍白、冰凉，心动过速（或严重心动过缓），呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神志改变。（2）血压下降：定义为收缩压（systolic blood pressure，SBP）<90 mmHg，脉压差<20 mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40 mmHg。排除标准：（1）排除外伤后因张力性气胸、心包填塞及严重颅脑损伤所致的休克。（2）排除院前经过心肺复苏或已死亡的患者。其中2016年1月～2017年6月的32例采用中心静脉穿刺建立输液通路治疗的患者纳入对照组，2017年7月～2018年12月的34例采用经骨髓腔穿刺建立血管通路治疗的患者纳入IO组。两组患者入急诊抢救室时的年龄、性别、SBP值、心率（heart rate，HR）值及受伤类型方面比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

1.2 治疗与操作方法

1.2.1 治疗方法  所有创伤失血性休克患者送入急诊抢救室后均即刻予以评估、开放气道、监测生命体征，同时立即开通血管通路，其中对照组采用右侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉穿刺置管，而IO组采用骨髓腔内注射系统穿刺成功后接输液器输液。输入液体与药物主要有肾上腺素、5%碳酸氢钠液、0.9%氯化钠液、羟乙基淀粉、血凝酶、葡萄糖酸钙、红细胞、血浆等。

1.2.2 IO的操作  IO組患者伸直下肢，穿刺点位于胫骨粗隆内侧2 cm处的胫骨平坦处，穿刺前皮肤消毒，与骨平面成90°角进针穿刺，平稳施压，感觉到阻力变化（提示进入骨髓腔）后继续进针1～2 cm。固定针柄，将驱动器直接拔下，使用注射器抽出血/骨髓（置入后第二次确认）。用生理盐水冲洗IO导管。固定连通器，连接输液管路。根据需要可以进行加压输液。抢救并观察至24 h，IO组撤出IO导管。保持轴向对齐，把注射器与导管顺时针方向旋转时拉出来。在移除的过程中不要摇晃或弯曲导管。将所有的利器放在一个适当的锐器盒内。必要时按压穿刺点，粘覆穿刺点。

1.3 评价指标

1.3.1 两组患者一次性穿刺成功率  评价两组患者的一次性穿刺建立血管通路的成功率。

1.3.2 两组患者成功建立血管通路的时间  评价两组患者从进入抢救室至成功建立血管通路的时间。

1.3.3 两组患者血压回升时间  评价两组患者从进入急诊抢救室至血压提升20%所需要的时间。

1.3.4 复苏后24 h的效果  判断标准[8]：有效：血压≥90/60 mmHg，尿量>18 mL/h且临床症状缓解;无效：血压<90/60 mmHg，血氧饱和度<75%，尿量≤18 mL/h且临床症状无好转。有效率=有效例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件处理。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次性穿刺成功率、成功建立输液通道时间及血压回升时间比较

IO组的34例患者的骨髓腔穿刺建立血管通路均一次性操作成功，成功率为100.0%，较对照组的53.1%明显升高，差异有统计学意义（χ2=20.65，P<0.05）;IO组的建立输液通道时间为（1.7±0.8）min，较对照组的（7.2±2.8）min明显降低，差异有统计学意义（t=10.99，P<0.05）;IO组的血压回升时间为（7.3±2.4）min，较对照组的（17.6±4.5）min明显提前，差异有统计学意义（t=11.70，P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者24 h疗效比较

从急诊抢救室开始，并观察至24 h，IO组复苏有效31例，有效率为91.2%，而对照组复苏有效24例，有效率为75.0%，两组相比，差异有统计学意义（χ2=3.1058，P<0.05）。见表3。

3 讨论

大出血在严重创伤患者中非常普遍，具有很高的死亡率[9]。因有效循环血量急剧减少，四肢静脉循环不良，外周静脉收缩塌陷，常造成穿刺困难而难以建立静脉通路，此种状况也被称为“困难血管通路”。在此危急情况下，如何快速建立血管通路极其重要[10]。

骨髓腔通路是“永不塌陷的血管通路”。IO导管通常置入在长骨的近端和远端（骨骺），因为该处密质骨较薄并且松质骨较丰富。骨骺的骨髓腔内含有丰富的血管系统。当置入IO穿刺针后，血液及液体能够通过骨髓腔内的血管系统进入中央循环。本研究中，IO组的一次性穿刺成功率达100.0%，较对照组的53.1%明显升高，同时IO组的建立输液通道时间较传统的中心静脉穿刺建立输液通路时间明显缩短。有研究显示[11-13]，在如心脏骤停、呼吸衰竭、癫痫持续状态、严重创伤、失血性休克等情况下，经外周静脉开通血管通路是极其困难的，PICC的置管成功率仅为33%～81%，而且需要多次穿刺，穿刺次数为1.3～3.7次，平均PICC所需时间为2.5～16 min。Leidel BA等[14]研究发现，在急诊室进行成人的复苏治疗时，高达40%的外周静脉通路最终宣告失败。Anson JA等[15]研究发现，IO的建立输液通路平均时间仅60 s，建立输液通路成功率高达96%（CI：86%～100%）。2015年一项针对紧急情况下的危重患者的救治研究[16]显示：骨髓腔血管通路较中心静脉置管首次置管成功率大幅提高（IO vs. CVC：90.3% vs. 37.5%），血管通路建立时间明显缩短（IO vs. CVC ：1.2 min vs. 10.7 min），而CVC平均置管次数是IO的近3倍（2.8：1.1）。以上研究提示IO穿刺具有快速、高效的特点，在危重患者的抢救中较传统的建立静脉输液通路具有明显的优势，与本研究基本相一致。

在复苏效果方面，本研究发现IO组的血压回升時间较对照组明显提前，连续观察至24 h，IO组的抢救有效率明显增加。一项临床前研究测量了IO输注肾上腺素的最大血药浓度，结果发现，经肱骨IO输注肾上腺素的药物浓度与经中心静脉所达到的血药浓度是一致的[17]。IO输液速度（压力下输注）从200 mL每小时到9900 mL每小时不等，通过IO和静脉途径，药物和液体到达中心循环的浓度相同[18，19]，提示骨髓腔穿刺输液技术具有可靠的输液效果。Lee PM等[16]研究针对紧急情况下的危重患者的救治研究显示：骨髓血管通路较中心静脉置管整体成功率明显增高（IO vs. CVC：96.8% vs. 81.3%）。国际复苏联络委员会总结多个前瞻随机研究的结果证实，不论是成人还是儿童，经骨髓腔通路均能进行安全、有效的液体复苏、药物输注以及血清样本的实验室检测，并推荐如不能快速建立静脉通路进行抢救，应立即建立骨髓腔通路给药[20]。

综上所述，在创伤失血性休克患者的早期救治中，应用骨髓腔穿刺输液技术建立血管通路，具有快速、有效的特点，同时能够提高抢救成功率，具有较突出的临床价值。

[参考文献]

[1] WHO.Global health estimates 2014 summary tables： Death by cause，age and sex[C]. Violence and Injury：2000-2012.

[2] 中国医师协会急诊分会，中国人民解放军急救医学专业委员会，中国人民解放军重症医学专业委员会，等.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017，26（12）：1358-1365.

[3] 刘双庆，赵晓东.《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》解读[J].中华急诊医学杂志，2018，27（9）：957-959.

[4] El-Nawawy AA，Omar OM，Khalil M.Intraosseous versus intravenous access in pediatric septic shock patients admitted to alexandria university pediatric intensive care unit[J].J Trop Pediatr，2018，64（2）：132-140.

[5] Lallemand MS，Moe DM，McClellan JM，et al. No intravenous access，no problem：Intraosseous administration of tranexamic acid is as effective as intravenous in a porcine hemorrhage model[J].J Trauma Acute Care Surg，2018，84（2）：379-385.

[6] Turner J，Thies KC.Intra-osseous-access-associated lower limb compartment syndrome in a critically injured paediatric patient[J]. Eur J Anaesthesiol， 2018，35（12）：981-983.

[7] Burgert JM.Intraosseous vascular access in disasters and mass casualty events： A review of the literature[J].Am J Disaster Med，2016，11（3）：149-166.

[8] 陈凤鸣.骨髓腔和静脉输液在成人急救中的应用效果[J].循证护理，2016，2（3）：174-176.

[9] Lozano R，Naghavi M，Foreman K，et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2012， 380（9859）： 2095-2128.

[10] Billi JE，Shuster M，Bossaert L，et al. Part 4：Conflict of interest management before，during，and after the 2010 international consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations[J]. Circulation，2010，122（16 Suppl 2）：S291-S297.

[11] Aponte H，Acosta S，Rigamonti D，et al. The use of ultrasound for placement of intravenous catheters[J].AANA J，2007，75（3）：212-216.

[12] Bauman M，Braude D，Crandall C.Ultrasound-guidance vs. standard technique in difficult vascular access patients by ED technicians[J]. Am J Emerg Med， 2009，27（2）：135-140.

[13] Costantino TG，Parikh AK，Satz WA，et al. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access[J].Ann Emerg Med，2005，46（5）：456-461.

[14] Leidel BA，Kirchhoff C，Bogner V，et al.Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department？ A prospective observational pilot study[J].Patient Saf Surg，2009，3（1）：24.

[15] Anson JA.Vascular access in resuscitation：Is there a role for the intraosseous route[J].Anesthesiology，2014，120（4）：1015-1031.

[16] Lee PM，Lee C，Rattner P，et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical emergencies[J]. Crit Care Med，2015，43（6）：1233-1238.

[17] Stephen L Hoskins，George C Kramer，Chris T Stephens，et al. Efficacy of epinephrine delivery via the intraosseous humeral head route during CPR[J]. Circulation，2006，114（suppl_18）：II_1204.

[18] Von Hoff DD，Kuhn JG，Burris HA，et al. Does intraosseous equal intravenous？ A pharmacokinetic study[J].Am J Emerg Med，2008，26（1）：31-38.

[19] Hoskins SL，do NP，Lima RM，et al. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation[J]. Resuscitation，2012，83（1）：107-112.

[20] The International Liaison Committee on Resuscitation （ILCOR） consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients：Neonatal resuscitation[J]. Pediatrics，2006，117（5）：e955-e977.

（收稿日期：2019-11-18）