危重症患者应用肠内营养的常见并发症及护理措施——评《肠内营养护理手册》

白立红

营养支持在临床上较为常用，其中肠内营养是将鼻饲管在患者口腔、鼻腔或者胃肠造瘘口等插入，进入患者胃部或者肠道内，为患者提供流质饮食，确保其能够获得足够热量以及蛋白质，是一种临床治疗方法，可有效减少患者应激性溃疡，在临床上被广泛应用。

《肠内营养护理手册》是北京天坛医院急诊科一线临床经验分享的口袋书，也是医院实时操作性指南手册和肠内营养护理手册，作者根据多年丰富的临床经验而写作。

《肠内营养护理手册》中详细阐述了肠内营养相关护理，对相关内容进行了准确描述，分析肠内营养，临床优势较多，举例说明分析肠内营养，针对人体的生理状况而言较为符合，可对人体肠道结构以及功能完整性进行有效维持，使用方法较为简单，并发症较少，有利于患者胃肠功能恢复，在临床营养支持中，占比较高，且逐年增加，对于危重症患者而言，在综合治疗中常应用该手段。本书对危重症护理进行了综合阐述，撰写人员是临床护士，具备多年工作经验，精要提炼了庞大的营养管理，内容包括基本解剖知识、营养制剂选择、风险筛查和评估、特殊疾病营养治疗等，尤其是肠内营养护理，对其进行了详细阐述，对于护理工作者而言，具有一定指导意义。

危重症患者在临床上较为常见，病情较为严重且进展速度较快，对于此类患者应开展肠内营养，有利于其恢复肠蠕动，对肠道黏膜结构以及功能进行明显改善，可对肠道完整性进行有效维持，避免肠道细菌移位，降低患者感染发生率。分析得出，对比肠外营养，肠内营养支持更加符合人体正常生理功能，安全性更高。但是，在此期间若未能监管合理，可发生呕吐、腹泻、感染及堵管等多种并发症。因此，临床应加强患者肠内的营养护理。

临床分析危重症患者胃肠道腹泻、胃潴留和反流及恶心呕吐腹胀等并发症显示，肠内营养常见并发症为腹泻，发生率为10%～20%，分为非感染性腹泻及感染性腹泻，其中后者与呼吸机相关性肺炎存在一定关联，而呼吸机相关肺炎可导致菌血症。此外，感染性腹泻与继发真菌感染及抗生素使用导致的肠道菌群失调也存在一定关联。非感染性腹泻的影响因素包括营养液高渗状态、肠内营养输注液温度和速度以及机械通气影响消化液分泌等。

针对非感染性腹泻的预防及护理措施为：①对营养液的三度进行合理调整，包括输注速度、浓度以及温度，实施1～2 d内，控制总量在每日500 ml左右，利用米汤或者温开水稀释后，利用输液泵，为患者实施24 h均匀持续滴注处理，最初滴注速度为30～50 ml/h，利用恒温营养泵，为患者进行持续喂养，可根据患者胃肠道适应能力对各个参数进行精确调控，可避免患者发生肠道刺激，有利于患者营养吸收，降低患者腹泻及腹胀发生率；②对于较长时间需要肠内营养支持的患者且能有效配合，利用输液加温器，采用电子控温，可加温患者营养液，促使进入患者体内的营养液温度在37 ℃左右，避免刺激患者肠道，有利于患者吸收营养液，临床优势较为明显，使用简单方便，容易携带，升温较快，安全性较高；③在输注前后利用50 ml温开水对管道进行冲洗，对患者排便次数、性状及颜色进行详细记录，若患者发生腹泻，为其实施大便常规检查，必要情况下为患者实施大便细菌培养，正确判断患者腹泻原因。

在应激状态下，危重症患者存在严重胃黏膜缺血缺氧状态，减慢了患者肠蠕动速度、肠排空速度，患者在胃内容易残留营养液，加上机械通气容易发生人机对抗，以及患者存在吸痰、刺激性咳嗽等因素，从而导致营养液反流状态发生。针对以上情况，提出相应预防及护理措施：①对患者胃残留量进行严密监测，每隔4 h抽吸一次残留量，若患者胃潴留量≤200 ml，可将原滴注速度有效维持，若胃潴留量≤100 ml，应加快滴注速度，每小时控制在20 ml，若患者胃潴留量≥200 ml，应将滴注速度减缓或者暂停滴注；②对于无禁忌症患者而言，在滴注期间，将患者头部抬高30°～45°，属于安全体位，可避免胃食管反流发生；③若患者痰液较多，在吸痰过程中应保证动作轻柔，不宜过深插入吸痰管，避免患者因剧烈呛咳而发生反流现象，避免患者发生误吸。此外，应及时干预患者引起人机对抗的相关因素，实施经空肠行肠内营养时，可为患者提供胃肠减压护理，降低反流发生率；④遵医嘱为患者实施胃动力药治疗，药物可选择多潘立酮，目的是有效促进患者胃排空。

对于危重症患者而言，极大降低胃肠蠕动功能，由于患者肠内营养液渗透压高，气味难闻，脂肪比例过高，加之脂肪吸收障碍、肠腔内脂肪酶缺乏、患者乳糖不耐受、营养液滴注速度过快等因素，均可导致并发症发生，具体表现为恶心、呕吐及腹胀，根据原因为患者提供以下护理干预：①利用接近正常体液浓度溶液，预防患者发生菌群失调；②对营养液输入温度及速度进行合理调整；③对营养配方进行合理调整，采用现配现用原则。

临床分析危重患者代谢性并发症，包括高血糖、低血糖、电解质紊乱和高碳酸血症。多数患者存在应激性高血糖，发病率最高，因此应早期开展肠内营养，根据患者情况，合理选择肠内营养剂，配合外源性胰岛素治疗，控制患者高血糖情况，护理上需对患者末梢血糖进行定时监测，利用微量泵为患者持续静脉注射胰岛素，每隔4～6 h对患者末梢血糖水平进行一次检测，对胰岛素用量进行合理调整。对于长期应用肠内营养但是突然停止的患者容易发生低血糖。因此，在停用营养液时应将剂量逐渐减少，将速度逐渐下降。由于膳食用量过大或者不足，由于腹泻等原因，可导致患者出现高钠血症、低钠血症以及高钾血症、低钾血症，若患者机体摄入大量碳水化合物，肺功能不良，可导致高碳酸血症发生，预防办法是对患者血电解质进行定期检查，及时补充，对营养液种类进行合理选择，将营养液均匀泵入。

临床中胃内营养者容易发生误吸，若出现误吸，后果较为严重，在滴注肠内营养过程中，若患者突然发热、心率加快，X射线摄片显示患者肺叶存在浸润影或者斑点状阴影，均考虑患者有吸入性肺炎，基于此，临床上提出了以下护理措施：①肠内营养立即停用，将胃内容物吸尽后更改为肠外营养；②将气管内液体或者食物颗粒立即吸出；③为患者积极治疗肺水肿，利用有效抗生素，避免患者发生感染。

鼻胃管置入后，由于鼻腔分泌物增多，容易发生鼻炎部黏膜糜烂、鼻窦炎等情况，主要临床表现是鼻炎部分泌物增加、发热、血白细胞计数增高等，具体预防及护理措施：①要求置入鼻胃管质地良好、细软；②利用3M娟丝胶布；③若患者鼻腔分泌物增多，利用生理盐水或者苏打水，对患者鼻腔进行及时清理。分析喂养管堵塞常见原因，是由于粉碎不全药物碎片或者膳食残渣在管腔内粘附，或者膳食药物不相容导致混合液凝固，预防措施是在输注营养液前后或者每滴注4～6 h，利用30～50 ml生理盐水，为患者实施冲管护理，若发现阻力，应随时冲洗。利用营养泵滴注可避免导管堵塞。由于患者躁动，容易发生自行拔出胃管情况，当翻身或者强烈咳嗽反射时，也可导致鼻胃管脱出。因此，对患者胃管进行妥善固定，对其进行定期检查，应遵医嘱为患者实施镇定剂，翻身前将各种管道整理妥善，对患者鼻胃管刻度以及是否盘曲在口腔内进行检查，对胃液进行回抽，及时发现胃管脱出现象。对于精神并发症患者，应规范操作常规，合理选择喂养管，将患者局部损伤及不适感明显减轻，鼓励患者通过咀嚼运动来对内心需求进行有效满足，关注患者精神上以及心理上护理，将患者焦虑症状进行明显减轻。

《肠内营养护理手册》涉及危重患者安全管理、急危重症患者护理、急救技能等。分析得出，肠内营养在临床上常用，恢复快、创伤小且费用低，因此在临床应用价值较高，便于护士查阅。通过对肠内营养经验进行总结，提出预防并发症护理措施，可保证肠内营养成功。