急危重症患者人工气道管理护理方法——评《急危重症患者预见性护理》

李晓云

《急危重症患者预见性护理》一书从临床护理人员角度入手，对急危重症患者风险进行全面评估，根据患者实际情况，将预见性护理具体措施提出，对于临床护理人员而言，可将其作为培训学习资料；对于护士而言，应具备预见性思维。在临床护理急危重症患者中，应用预见性护理时，如何操作实践及应用书中均有介绍，其目的是培养护士预见性思维，指导护士如何在急危重症患者护理过程中应用预见性思维，最终促使患者护理质量显著提高，改善患者预后效果。分析预见性护理，其特点较为明显，可促使护士从被动服务变为主动服务，可对整体护理流程进行系统化、责任化及规范化，从而促使患者时护理满意度的极大提高。

《急危重症患者预见性护理》中重点分析了患者可能发生的风险，如深静脉置管患者、留置尿管患者、机械通气患者、使用血管活性药物患者等，针对性提出预见性护理措施，构建护士预见性思维，培养护士临床应用能力。

临床分析急危重症患者，且病情较为严重，存在诸多护理风险，若护理措施不够恰当，可导致患者生命安全受到严重威胁。因此，临床上十分重视急危重症患者护理措施，尤为重视人工气道护理，目的是有效提高患者整体治疗效果，保证患者生命安全。

人工气道在临床应用价值较高，且分析得出，建立人工气道，可以有效抢救急危重症患者，属于治疗措施及抢救措施，但是，这种方法可对患者气道生理调节功能造成一定损伤，若护理措施不当，可导致患者出现并发症，部分患者甚至危及生命。因此，临床上对如何开展急危重症患者人工气道管理护理进行了相应研究与探讨，通过研讨护理技术，大幅度提高患者整体护理效果。

在人工气道固定过程中，可采用多种方法，包括气管插管固定、气管切开套管固定。在气管插管固定过程中方法很多，包括扁带固定法、胶布固定法、牙垫改进法、胶布扁带固定法以及固定器固定法等。利用传统固定，效果不理想，将一牙垫置于导管旁，在患者口腔正中位放置，利用两条长胶布，做十字交叉，将寸带外系而起到固定作用。针对以上情况，临床上提出了无牙垫时使用扁带或者胶布在患者一侧口角位置放置导管固定方法，容易观察口腔内情况及导管刻度，为患者实施口腔护理操作时，较为方便。对于患者而言，口腔容易自由张闭，可有效提高患者耐受性。此外，利用气管插管固定器，舒适度较高，安全美观，可获得理想护理效果；但是价格高昂，在基层医院中未能完全普及。在气管切开套管固定过程中，常规采用纱布带或者布带作为固定带，避免使用绷带、打死结，将固定带系紧，间隔患者颈部距离在一横指为标准，对固定带松紧度进行每日检查，临床使用纱布带或者布带对血浆管进行外套，或者使用止血带作为固定带，增加颈部衬垫、人工气道固定垫等，可避免皮肤与固定带之间的摩擦，避免固定带直接勒压皮肤，可有效减少患者皮肤破溃发红以及感染等情况[2]。

在气囊管理过程中需要注意气囊压力检测、气囊充气与放气以及气囊上滞留物清除。临床分析理想气囊压力标准为：①防止气囊对黏膜造成压迫性损伤，可有效封闭气囊与气管之间间隙，最小压力约2.45～2.94 kPa；②若大于上限值，可明显增加患者气道损伤发生概率，若小于下限值，可明显增加患者误吸发生率。此外，气囊压力不会固定不变，注气4 h后，压力会下降，约0.13～0.27 kPa，因此需补充气量，每隔4 h对其进行1次校正，气道密闭效果最佳，可避免患者上呼吸道分泌物或者胃反流物进入患者气道，避免机械通气套囊漏气，可对患者下呼吸道感染起到一定预防作用。气囊充气与放气过程中，临床采用最小闭合技术及最小漏气技术，在一定程度上，可降低气囊损伤气管壁程度，不容易发生误吸现象，也不容易影响潮气量。临床上新观点认为，气囊不需要定期放气，其依据是气囊放气1 h内难以恢复气囊压迫区血流，放气5 min则不能恢复局部血流，气囊放气可导致危重患者肺泡通气不足，实施常规放气及充气处理。对于医护人员而言，容易忽视充气容积以及压力调整，导致压力过高或者充气过多。气囊上滞留物清除过程中，根据《加拿大预防呼吸机相关肺炎指南》，早发型呼吸机相关性肺炎(ventilatorasseciated pneumonia，VAP)发生率下降，影响因素是声门下分泌物引流。因此，临床医师进行声门下分泌物引流。

人工气道湿化过程，书中详细介绍了湿化方法、湿化液种类、湿化液量以及湿化满意标准。湿化方法包括很多种，其中间断湿化法、持续湿化法均属于气管内滴注湿化法，雾化吸入过程中，选择生理盐水或者蒸馏水，将药物加入，可良好湿化气道促进患者排痰，发挥其治疗效果，分析得出，经人工气道口实施雾化吸入，由于雾化气体可导致氧浓度降低，容易发生药物刺激，增加患者气管分泌物，导致患者发生气道管腔变窄，临床表现为咳嗽、憋气以及呼吸困难等，因此在雾化吸入完成后，对气道内分泌物进行及时吸除。在机械加温加湿器使用过程中，对吸入管道气体温度和湿度进行调节，目的是湿化，可避免干冷气体刺激患者呼吸道，可对患者粘液纤毛清理系统功能进行良好维持，可促使患者氧合明显改善。在使用过程中，对温度进行合理调节，通常为32～37 ℃，温度若过高，可导致患者发生气道烫伤。此外，应对呼吸管路内积水量进行关注并及时倾倒，可避免患者将其吸入气道，发生呛咳等不适症状。目前，许多厂家生产的机械加温加湿器，可对温湿度进行自动调节，适用于非机械通气人工气道湿化患者，有利于感染控制，湿化效果良好，方便护理操作。湿化液种类包括灭菌蒸馏水、保养液。在人工气道内，将15 ml生理盐水注入，可对痰液进行有效稀释，对于患者而言，有利于分泌物排出，可对患者通气进行明显改善并控制感染。在吸痰之前，将生理盐水滴注在患者气道内，可发挥湿化作用，降低患者血氧饱和度，升高患者舒张压，但是可导致刺激性咳嗽发生，从而明显增加患者呼吸机相关性肺炎发生率，因此常规操作中，不建议滴注生理盐水。对于分泌物量多、稠厚、应积极排痰患者而言，利用浓度水平为1.25%的碳酸氢钠，可发挥皂化功能，具有弱碱性，可促使患者局部形成弱碱性环境，从而稀释患者痰液，对患者痰痂进行软化。临床分析湿化液量，人体呼吸道每日约不显性失水350 ml，构建人工气道后，每日失水量增加，约800～1000 ml，影响因素包括出入量、室温、体温、痰液量、性质等。湿化满意标准为：①痰液可以顺利咳出或者吸引出；②痰液表现为稀薄；③导管内不存在痰栓；④听诊过程中，患者气管内不存在大量痰鸣音或者干鸣音；⑤患者安静，呼吸顺畅。

在吸痰管理过程中，涉及吸痰原则、吸痰方法、吸痰时机掌握、吸痰管选择、吸痰负压以及吸痰管插入长度等。分析吸痰原则，包括无创、无菌、有效及快速，在吸痰过程中尽量无菌，可避免医院感染，时间在15 s，要求不损伤患者气道，若患者气道内大量贮存痰液，对吸痰时间进行相应延长；吸痰过程中，保证动作柔和，吸引时分开口、鼻腔及人工气道。利用自上而下旋转式吸痰，可降低肺部感染发生率。将吸痰次数减少并减少气管刺激，吸痰时间＜15 s，可避免低氧血症发生，此外，不能＞3次实施反复吸痰。在吸痰过程中，遵循适时吸痰，选用多侧孔的吸痰管，实施分散吸引负压处理，吸痰同时，将氧气供给维持，成人吸引负压为10.64～15.96 kPa，婴儿为7.98～10.64 kPa。吸痰管插入长度是伸入气管导管下方1～2 cm，若患者自身咳痰效果良好，可利用适当刺激，鼓励患者咳出痰液，然后吸尽，避免吸痰管插入过深，导致患者出现深部气管损伤及刺激。

对急危重症患者进行人工气道管理护理十分重要，具体方法涉及人工气道固定方法、人工气道湿化及气囊管理等，只有将该病症患者人工气道护理管理工作做好，才能保障患者生命安全，才能促进患者预后效果极大改善，避免各种护理风险发生，基于此，临床应广泛推广《急危重症患者预见性护理》作为护士培训资料。