音乐治疗在老年医学领域的应用

刘谦

(首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科/干部医疗科，北京 100730)

1 音乐治疗发展史

“音乐治疗”(music therapy，MT)的文献记载首见于1789 年。一战和二战后，业余或专业音乐家到退伍军人医院，为因战争而遭受身心创伤的军人进行音乐演奏，医护人员观察到了明显的生理和情感反应，从而促使医院雇用音乐家。进入医院之前，音乐家们需要事先经过培训，因此对音乐治疗专业课程的需求也随之增长。20 世纪40 年代，美国出现音乐治疗临床职业，被称为“音乐治疗之父”的塞耶·加斯顿，促进了学术组织和教育项目的发展，1940 年创立了第一个音乐治疗培训项目。1950 年美国成立国家音乐治疗学会(NAMT)，1971 年成立美国音乐治疗学会(AAMT)，1983 年成立音乐治疗师认证委员会(MT-BC)，1998 年NAMT 和AAMT 合并为美国音乐治疗协会(AMTA)。目前，AMTA 是世界上最大的音乐治疗协会，会员包括美国和全球30 多个国家的音乐治疗师[1]。英国、德国、加拿大、澳大利亚、新西兰、丹麦、芬兰、阿根廷、巴西、瑞士、瑞典、捷克、印度、日本、韩国、新加坡均有音乐治疗协会或学会。

20 世纪70 年代末，美国华裔音乐治疗家刘邦瑞先生来华讲学，为我国开展音乐治疗起到了推动作用。某些医院的理疗科开始应用音乐理疗，用于神经、肌肉、骨关节等器质性疾病的治疗。1984 年湖南省马王堆疗养院创建了我国第一所心理音乐治疗室。1985—1986 年期间北京回龙观医院、北京安定医院与音乐专业人员合作，先后开展了老年抑郁症和精神分裂症的音乐治疗研究，音乐治疗开始应用于心理及心身疾病。1988 年中国音乐学院设立音乐治疗专业，1996 年中央音乐学院成立音乐治疗研究中心。1989 年10 月我国成立了中国音乐治疗学会(CMTA)，理事单位涵盖医学、音乐治疗学、音乐心理学、音乐教育学、心理学及特殊教育学领域，每两年举办一届学术交流会，内容涉及音乐治疗理论、临床应用及教学[2]。中国台湾及香港地区均有各自的音乐治疗学会。

目前美国、加拿大、德国、英国等国家已将音乐治疗广泛应用于临床，而我国仅有极少数医疗机构开展音乐治疗，医疗机构工作人员及民众对于音乐治疗的认知度普遍较低。

2 音乐治疗相关概念

音乐治疗是指经过专业培训后取得资格的专业音乐治疗师与个体建立治疗关系，利用具有临床和循证学证据的音乐干预方式完成个体化的治疗目标[1]。音乐治疗前通过个体化评估，制定计划；在音乐治疗过程中，治疗师根据患者的治疗目标、音乐背景及喜好，利用歌唱、歌曲写作、即兴创作以及音乐聆听等手段，进行音乐治疗干预，从而改善躯体、情绪、认知和社会需求，同时可为家属提供情感支持，提供表达情感的方式。

根据参与者数目分为个体音乐治疗和团体音乐治疗；根据方式分为主动式音乐治疗和被动式音乐治疗，主动式是指参与者参与歌唱、演奏乐器、舞蹈、作曲等，被动式指仅仅听音乐而不参与演奏和歌唱，常用于放松和回忆。

AMTA 提出音乐治疗师具备的条件[1]包括：必须具备AMTA 承认的72 家大学音乐治疗专业学士或以上学位，并曾接受1 200 h 的临床训练，具有MT-BC 颁发的资格证书。音乐治疗是基于循证证据的专业，取得音乐治疗学位需要心理、医学和音乐方面的知识。虽然音乐可被每一个人应用，但是音乐治疗是专业性的。患者自己听音乐、护士在病房为患者播放音乐、医院大厅的钢琴演奏、音乐演奏家或学生在病床旁演奏不能被认为是音乐治疗。

3 音乐治疗在老年医学中的应用

音乐治疗在医学的应用领域包括：精神病学、中医学、肿瘤学、老年医学、康复医学、儿科学、妇产科等。

老年医学的目的是预防、治疗老年急慢性疾病和老年综合征，最大程度维持老年人的躯体功能，并提高老年人的生活质量。老年医学不仅涉及各专业的躯体疾病，还包括老年综合征、失能、生命末期照护、家庭社会支持等问题。除了药物治疗手段外，非药物治疗手段也普遍适用于老年医学领域，音乐治疗是非药物治疗方法之一。在2017 年12 月至2019年6 月期间，笔者科室与中央音乐学院音乐治疗专业合作，将音乐治疗应用于老年医学科病房，共进行了64 人次个体音乐治疗和76 人次团体音乐治疗，主要治疗原因见图1。

图1 老年医学科行音乐治疗的主要原因

3.1 老年痴呆 老年痴呆是由不同原因导致的认知、行为、情绪及社会功能障碍为特征的临床综合征，是常见的老年综合征之一。目前，痴呆已排在我国主要死因的第5 位。音乐治疗可用于延缓痴呆患者的记忆力减退、改善定向力障碍及情绪问题，并可改善照护者的感受。近年已有临床研究结果[3]提示，音乐治疗可以减轻痴呆伴随的焦虑抑郁症状及总体行为问题，可以改善患者的主观感受，提高生活质量，但对于激越行为无明显效果，不能阻止记忆力的减退；已开展的临床研究中，音乐治疗的干预疗程均较短，参与人数较少。

3.2 生命末期照护 进入安宁缓和医疗的患者常常存在引起痛苦的症状、心理及灵性问题，音乐治疗是改善以上问题的方法之一。音乐治疗可以降低血管交感神经张力，使血压、呼吸频率及心率下降，帮助患者进行身体放松，可能减轻疼痛及其他应激反应导致的症状[4-5]。音乐治疗可以减轻生命末期患者的焦虑抑郁情绪，增加患者与所爱之人的交流、促进情绪及情感的相互表达；还可以通过音乐治疗进行生命回顾，寻找生命的意义，在患者生命最后阶段协助完成和所爱之人道歉、道爱、道谢和道别。笔者团队曾为一位结肠癌肝转移患者及家属进行了5 次音乐治疗，分别通过音乐放松、指导性音乐想象、音乐即兴与讨论、乐器伴奏、音乐绘画、歌曲创作填词及演唱等方法，完成整体评估、缓解疼痛、放松身体、提供支持，并协助患者和家属意识到相互陪伴的力量，通过歌曲创作表达道谢。

3.3 焦虑抑郁 进入老年阶段，社会角色转变、躯体疾病增加、丧偶、失能等老年问题逐渐出现，焦虑抑郁情绪常见。非药物治疗为轻度老年焦虑抑郁的首选方法。有研究[6]显示，在常规临床治疗基础上进行音乐治疗，可以有效减少抑郁症状。

3.4 慢性疼痛 疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快主观感受和情感体验，不仅包括躯体疼痛，同时存在心理和灵性层次因素。目前认为时间超过3 个月的疼痛为慢性疼痛，这也是导致老年人生活质量下降的重要原因之一。非药物干预可减少药物的使用。从生物神经学角度，音乐可以激活富含阿片类物质的中脑核，抑制疼痛感受的传出，并调节疼痛的情感和认知过程；在心理层面，音乐使身体产生积极的感受，使情绪得以表达，同时有助于增强自我躯体意识，以更适应和接受慢性疼痛；在社会层面，与其他人共同参与音乐治疗，可以增强社会归属感，提高合作动力[7]。音乐治疗可能通过以上三方面机制起到缓解疼痛的作用。音乐干预是医疗环境中缓解癌痛和慢性疼痛的有效辅助方法[8]。

3.5 谵妄 谵妄是指由多种原因导致的急性脑功能下降综合征，伴有认知功能改变和意识障碍，症状具有波动性。在住院、术后及入住ICU 的老年人中发病率较高，与不良预后密切相关。谵妄的一线治疗是多学科多方位非药物干预，在急性病住院患者中，音乐治疗可以改善谵妄患者的注意力，将注意力从混乱中重新定向，帮助恢复定向力。熟悉的音乐可以帮助患者回忆起与积极情感相关的记忆[9]，从而实现预防和缓解谵妄的效果。

4 音乐治疗在老年医学科的开展模式

在音乐治疗资源稀缺的条件下，医护人员如何与音乐治疗师密切配合，以更高效率发挥音乐治疗的作用，成为老年医学科开展音乐治疗的关键问题。总结一年多的经验，笔者团队总结出“筛选-评估-转介-制定计划-讨论-实施治疗-反馈-总结”的模式(见图2)。围绕音乐治疗目标筛选患者，将老年综合评估和音乐评估相结合，老年医学科医护人员与音乐治疗师密切配合有助于音乐治疗的顺利进行并取得良好效果。

图2 老年医学科音乐治疗的开展模式

5 转介时需要注意的问题

(1)医护人员应根据具体治疗目标筛选患者，向音乐治疗师转介患者应该具有针对性和明确的目标性。(2)尊重患者的意愿，识别出对音乐敏感的患者参与治疗。由于音乐治疗在国内尚未普及，进行音乐治疗仍有一定阻碍，应向患者充分解释目的和过程。笔者的研究中，经过解释大部分患者愿意尝试，但有小部分持拒绝态度，主要原因是：认为医院是治疗场所，不需要音乐；不喜欢音乐；体力差无法参与音乐活动。(3)在以急性医疗为主的老年医学科开展音乐治疗，应充分考虑到患者的年龄、疾病、躯体功能，选择适宜的时机，灵活的确定音乐治疗持续时间；音乐治疗前评估患者的视力、听力、语言交流能力、认知功能、社会支持系统及音乐偏好；将以上信息提供给音乐治疗师。

6 面临问题与发展方向

音乐治疗在中国大陆尚未普及，患者及医护人员对音乐治疗的认知度较低，医院中没有音乐治疗师岗位；其次，具有音乐治疗资格的治疗师数量非常少；再次，医疗付费系统中，没有相应的收费项目，更不在医保范围内。目前关于音乐治疗在临床应用的高质量研究仍较少，未来需要进一步探索音乐治疗在老年领域的应用，并开展学科结合的高质量临床研究。