七氟烷麻醉下骶管阻滞用于婴幼儿肛瘘手术的临床观察

郝 冬，张 锦

0 引言

小儿肛门外科为我院特色科室，由于小儿术中不能配合，术后疼痛不能得到准确表达，对临床麻醉工作提出了更高的要求。区域阻滞常作为全身麻醉的补充，可以减少全麻药物的用量，缩短术后恢复时间，降低全麻药物引起的相关并发症，同时提供有效的术后镇痛[1-3]。骶管麻醉具有操作简单、起效快且效果良好[4]、对呼吸循环干扰小等优点，被广泛应用于患儿下腹壁和会阴部手术。本研究旨在观察七氟烷麻醉下骶管阻滞应用于婴幼儿肛瘘手术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月至2019年4月在沈阳市肛肠医院行肛瘘手术的6个月～3岁患儿40例、ASA Ⅰ～Ⅱ，随机分为2组，每组20例。A组为七氟烷+骶管组：七氟烷诱导后将0.25%布比卡因按0.5 ml/kg缓慢注入骶管腔内，术中七氟烷MAC值维持在1.0～1.2；B组为七氟烷组：七氟烷诱导后用0.25%布比卡因肛周局部阻滞，术中七氟烷MAC值维持在1.3～1.5，两组均保留自主呼吸。排除标准：先心病、过度肥胖、凝血功能障碍患儿。本研究经沈阳市肛肠医院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前，6～12个月内患儿禁乳4 h，禁水2 h；12～36个月患儿禁食6 h，禁水3 h。家长陪伴下进入麻醉等待间，开放静脉，100 ml生理盐水缓慢静滴。先给予阿托品0.01 mg/kg静注，之后丙泊酚1.5～2 mg/kg静注行基础麻醉，患儿入睡后平车送入手术室。两组用相同的麻醉方法诱导，维持麻醉不同。A组给予七氟烷，患儿左侧卧位，用5 ml注射器针头行骶管穿刺，穿刺到骶管腔会有轻微的落空感，回吸无血及脑脊液，将0.25%布比卡因按0.5 ml/kg缓慢分次注入骶管腔内，2 min内注完。每次注药前再次回吸，确认无血及脑脊液后注药顺畅，皮下无渗漏，肛门松弛良好，均证明骶管阻滞成功，5 min后开始手术，术中七氟烷MAC值维持在1.0～1.2。B组给予七氟烷，用0.25%布比卡因肛周局部阻滞，3 min后开始手术，术中七氟烷MAC值维持在1.3～1.5。两组均保留自主呼吸，术中均未追加静脉麻醉药物。术毕，患者清醒、吞咽、呛咳反射恢复，送回病房。

1.3 观察指标 监测并记录患儿入室时(T0)、切皮时(T1)、苏醒时(T2)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)，手术持续时间，苏醒时间(手术结束到按指令睁眼)，苏醒时的躁动发生率(患儿哭喊，难以安慰)。观察有无恶心、呕吐、尿潴留发生。术后2 h、8 h分别进行FLACC评分[5]，该量表适用于2个月～7岁的儿童，包括表情、肢体运动、活动、哭泣、可安慰性5项内容，每一项评分为0～2分，总分1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况和术中麻醉指标比较 两组患儿体重、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；A组躁动发生率低于B组(P<0.05)；A组术后苏醒时间较B组缩短(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般情况和术中情况各指标比较

注：与A组比较，*P<0.05

2.2 两组患儿术中各时刻HR、MAP比较 两组患儿T0时的HR及MAP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；A组T1时HR、MAP与T0时比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组T2时HR、MAP高于T0时(P<0.05)；B组T1、T2时HR、MAP高于T0时及A组(P<0.05)。见图1、图2。

图1 两组患儿不同时刻心率比较

2.3 两组患儿术后各指标比较 A组术后2 h、8 h FLACC评分低于B组(P<0.05)；两组恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组未见尿潴留病例。见表2。

3 讨论

图2 两组患儿不同时刻平均动脉压比较

表2 两组患儿术后各指标比较

注：与A组比较，#P<0.05

七氟烷血/气分配系数低，可控性好，诱导和苏醒迅速，麻醉深度易调节[6-9]，对呼吸道刺激小，即使吸入高浓度也未见屏气、咳嗽、喉痉挛等情况发生，是小儿麻醉较为理想的吸入麻醉药之一[10-11]。B组采用七氟烷诱导，用0.25%布比卡因肛周局部阻滞，3 min后开始手术。T1时较T0时HR、MAP明显增加，说明麻醉深度没有达到外科手术期，必须通过加深七氟醚浓度才能维持循环的平稳。术中七氟烷MAC值维持在1.3～1.5，患儿生命体征平稳。表明术中全凭七氟烷吸入在小儿麻醉术中维持应用是安全可行的[12]。T2时，患儿术后意识的快速恢复、对陌生环境的恐惧感、术后疼痛均导致HR、MAP明显增加。七氟烷是术后躁动的诱发因素[13-14]。术后疼痛是造成术后躁动的主要原因[15-16]，七氟烷的快速苏醒后导致患儿痛觉过敏加重了躁动的发生。故B组有较高的躁动发生率。

手术创伤和术后疼痛所导致的应激反应，可引起血流动力学波动，抑制机体免疫功能，影响患儿预后[17]。椎管内麻醉下，局麻药物在脊神经根部和脊髓水平阻断伤害性刺激向中枢传导，可以作为全身麻醉的补充。骶管阻滞在患儿下腹壁和会阴部手术的术中和术后镇痛应用非常广泛。药物的容量是影响骶管阻滞效果的主要因素，一般为0.5 ml/kg达到骶椎，1 ml/kg达到腰椎，1.25 ml/kg达到低位胸椎[2]。本研究中，患儿均行肛瘘手术，麻醉平面局限，故A组患儿在七氟烷麻醉下，骶管阻滞选择0.25%布比卡因较低的剂量(0.5 ml/kg)进行研究。

本研究中，A组T1时HR、MAP与T0时比较差异无统计学意义；术中七氟烷MAC值维持在1.0～1.2就能满足手术的需求、维持生命体征的平稳。A组苏醒时间明显短于B组，表明骶管阻滞的镇痛效果完善，减少了术中七氟烷的用量，有利于患儿苏醒。A组在T1、T2时HR、MAP明显低于B组，表明骶管阻滞较肛周局部阻滞镇痛效果更佳，需要更少的全麻用药，可以使患儿术中生命体征更加平稳[18]。A组在T2时HR、MAP高于T0时，表明虽然骶管阻滞发挥了镇痛作用，但是苏醒的患儿对陌生环境产生恐惧，导致HR、MAP升高。A组苏醒期躁动发生率明显低于B组，主要原因是骶管阻滞降低了A组术中七氟烷的吸入浓度和吸入量，以及产生良好的术后镇痛作用均有利于降低躁动的发生[19]。A组术后2 h、8 h行FLACC量表疼痛评分更低，证明骶管阻滞在术后8 h内发挥良好的术后镇痛作用。两组恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义，且均未见尿潴留病例，表明骶管阻滞并未增加患儿的麻醉并发症。

综上所述，七氟烷麻醉下0.25%布比卡因按0.5 ml/kg行骶管阻滞应用于婴幼儿肛瘘手术，使术中循环更加平稳、术后躁动发生率明显降低，能够提供良好的术后镇痛。