他克莫司与环孢素主导肝移植术后免疫治疗致肾损伤的队列研究

赵 敏,李亚娟,景桂霞,高 媛,张文瑞,王 鸽,沙保勇,高 巍*

0 引言

原位肝移植(Orthotopic liver transplantation,OLT)是终末期肝病的有效治疗手段，目前，术后排斥反应发生率逐渐降低，而与免疫抑制相关的并发症发生率逐渐升高。急性排斥反应(Acute rejection,AR)术后早期较常见，肾脏损害是肝移植手术围术期最常见的并发症之一，严重影响患者的长期生存率[1]。肝移植手术中的血流动力学波动、缺血再灌注损伤和炎性反应等因素可造成肾功能损害，研究表明,移植受者还会受到与免疫抑制治疗相关的肾损伤。目前临床上应用的免疫抑制剂有糖皮质激素类、微生物代谢产物类等，其中最显著的是钙调磷酸酶抑制剂(Calcineurin inhibitors,CNIs)引起的肾毒性[2]，而CNIs相关的肾损伤主要发生在肝移植术后最初的数周内[3]。CNIs类药物目前是绝大多数移植中心免疫抑制方案中的主要组成部分，常用的为他克莫司(Tacrolimus,TAC)和环孢素(CyclosporineA,CsA)。TAC是一种大环内酯类抗生素，而CsA是一种环形多肽。二者都可以通过抑制IL-2介导的T细胞活化而发挥免疫抑制作用，而TAC还可以抑制IL-10的产生来发挥作用，IL-10可以加重移植物排斥反应，故TAC免疫抑制作用约为CsA 的100倍[4]。二者还可以通过损伤和收缩血管导致GFR下降，而慢性肾间质纤维化与CsA增加转化生长因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)表达有关，TGF-β被认为是最重要的促纤维化因子之一，在肾小球硬化和肾间质纤维化中有着极为重要的作用[4-6]。TAC主要不良反应有肾毒性、神经毒性、糖耐量减低，而高血压、高脂血症和肝损害在服用CsA的移植受者中常见[7]。近年来TAC应用越来越广泛，但是临床上对于TAC与CsA所致肾损伤的比较鲜有报道。本研究旨在比较肝移植术后急性排斥反应期内应用TAC或CsA对肾功能的损伤程度来证明TAC肾毒性显著低于CsA。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性纳入西安交通大学第一附属医院2016年6月至2017年6月接受肝移植的患者，年龄18～75岁，术后均接受8 d以上三联免疫抑制治疗，即在吗替麦考酚酯、糖皮质激素基础上，联合TAC 或CsA，并将患者分为TAC组或CsA组。排除多次肝移植、住院期间因手术并发症原因死亡患者。

1.2 研究方法 按CNIs药物的不同将患者分为2组：TAC组或CsA组，比较两组患者术前与术后用药前肾功能的生化指标变化来探究手术本身对肾功能的影响。患者基本信息由2人核对录入之后与第3人再次核对，包括：住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术日期、术后使用药物日期、方式及剂量、用药后复查全血TAC或CsA浓度时间及其具体值、使用药物剂量的调整及调整时间、术前及术后1～8 d内肾功能相关指标肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)、肌酐(Creatinine,Cr)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)、尿酸(Uric acid,UA)，其中术前和用药前的生化指标分别采取术前最后1次和术后第1天首次测量值。GFR是反映肾功能的直接指标，根据美国肾脏基金会的建议使用估算法测定，即eGFR，在简化的肾脏病膳食调整研究公式(MDRD)基础上添加我国种族的系数研究出适合中国人的MDRD公式[8]，即eGFR=175 ×Scr-1.234×Age-0.179[×0.79 if female]。其中Scr(mg/dl):血清肌酐；Age(岁):年龄；female:女性。

1.3 统计学分析 对肾功能相关的各项指标用R语言统计系统进行单因素及多因素回归分析得出HO：β(95%CI)及相应的P值，然后对两组肾功能进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的分组信息 共收集患者93例，其中1年内进行2次肝移植、住院期间因手术并发症原因死亡排除2例，故最终入组91例患者。其中TAC组48例，CsA组43例。

2.2 两组患者一般资料比较 TAC组患者身高、术前肌酐及冠心病患病率均高于CsA组(P<0.05)，说明其术前肾功能情况及心功能情况略差；给药前两组肾功能指标及年龄、合并症等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明二者具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

2.3 肝移植术前与术后用药前肾功能生化指标比较 与肝移植术前比较，术后应用CNIs前BUN和Cr升高，eGFR降低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明肝移植手术本身可以导致肾损伤(图1)。

图1 肝移植术前与术后用药前肾功能生化指标比较

2.4 用药后8 d内eGFR的单因素及多因素回归分析 经单因素分析得：术前和用药前尿素、术前和用药前肌酐、术前和用药前尿酸、术前和用药前尿素与肌酐比值(N1、N2)、术前与用药前eGFR、乙肝、肝性脑病、肝肾综合征及用药持续时间对用药后eGFR的影响均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。经多因素分析得：eGFR的正向影响因素包括TAC组、术前eGFR、用药持续时间，结果显示，相比CsA组，TAC组eGFR值增加19.63 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)；术前eGFR每增加1 ml/(min·1.73 m2)，所得eGFR值增加0.66 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)；用药时间每增加1 d，eGFR值增加8.45 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)。eGFR负向影响因素为肝性脑病，结果术前患肝性脑病者比不患病者eGFR值降低31.47 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)。见表3。

表2 用药后8 d内eGFR的单因素回归分析

表3 用药后8 d内eGFR的多因素回归分析

2.5 术后8 d肌酐的单因素及多因素回归分析 见表4、表5。

表4 术后8 d肌酐的单因素回归分析

表5 术后8 d肌酐的多因素回归分析

经单因素分析得：性别、身高、体重、术前和用药前尿素、术前和用药前肌酐、术前和用药前尿酸、术前和用药前尿素与肌酐比值(N1、N2)、术前与用药前eGFR、门脉高压、肝性脑病、肝肾综合征及用药持续时间对用药后Cr的影响均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。经多因素分析得：在调整了乙肝、丙肝等混杂因素之后，肌酐的负向影响因素包括TAC组、术前与用药前eGFR、用药持续时间，结果显示，相比CsA组，TAC组肌酐值减少8.58 μmol/L(P<0.01)；术前和术后用药前eGFR每增加1 ml/(min·1.73 m2)，所得肌酐值分别减少0.18、0.16 μmol/L(P<0.01)；用药时间每增加1 d，肌酐值降低3.46 μmol/L(P<0.01)。

2.6 术后8 d尿素的单因素及多因素回归分析 经单因素分析得：年龄、术前和用药前尿素、术前和用药前肌酐、术前和用药前尿酸、术前和用药前尿素与肌酐比值(N1、N2)、术前与用药前eGFR、原发性肝癌、乙肝、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血及用药持续时间对用药后BUN的影响均具有统计学意义(P<0.05)，见表6。经多因素分析得：尿素的正向影响因素为肝肾综合征，结果术前肝肾综合征患者尿素值增加4.93 mmol/L(P<0.01)。尿素的负向影响因素为TAC组、用药前eGFR、用药持续时间，结果显示，相比CsA组，TAC组尿素值减少1.57 mmol/L(P<0.05)；术后用药前eGFR每增加1 ml/(min·1.73 m2)，尿素值减少0.05 mmol/L(P<0.01)；用药时间每增加1 d，尿素值减少1.08 mmol/L(P<0.01)。见表7。

2.7 术后8 d尿酸的单因素及多因素回归分析 经单因素分析得：TAC组、术前和用药前尿素、术前和用药前肌酐、术前和用药前尿酸、术前与用药前eGFR、门脉高压、肝肾综合征及术后开始用药时间对用药后UA的影响均具有统计学意义(P<0.05)。经多因素分析得：尿酸的正向影响因素包括用药前尿酸，结果用药前尿酸每增加1 μmol/L，所得肌酐值增加0.90 μmol/L(P<0.01)。尿酸的负向影响因素包括TAC组、糖尿病，结果显示，相比CsA组，TAC组肌酐值减少44.55 μmol/L(P<0.01)；术前糖尿病患者比非糖尿病者肌酐值减少54.23 μmol/L(P<0.01)。见表8、表9。

表6 术后8 d尿素的单因素回归分析

表7 术后8 d尿素的多因素回归分析

表8 术后8 d尿酸的单因素回归分析

表9 术后8 d尿酸的多因素回归分析

3 讨论

AR是肝移植术后最常见的并发症，也是导致移植肝功能减退或无功能的最主要原因之一，大多数AR可通过使用免疫抑制剂得到缓解。因此，移植后坚持使用免疫抑制剂是预防排斥反应和移植失败的决定性因素[9]。而AR期内急性肾损伤的发生会降低移植物的存活率，并且是慢性肾损伤的重要因素之一，在一定程度上可能会导致CNIs的启动延迟，甚至术后死亡率的上升[10]，严重影响手术成功率、住院时间和长期生存率等。因此，加强围术期肾功能保护尤为重要。本研究对91例肝移植患者进行回顾性分析，以eGFR为主要指标，肌酐、尿素、尿酸为次要指标分别进行回归分析得出结果：两种药物单因素回归分析除尿酸外均无统计学意义，但肝移植患者AR期肾功能受多种因素影响，经过多因素回归分析后均得出阳性结果。另外，术前肾功能状态及用药时间对术后肾功能的影响也具有统计学意义，如术前GFR对术后GFR和肌酐的影响，用药时间的增加对术后GFR、肌酐和尿素的影响，随时间的延长肾功能处于逐渐恢复的状态，无论肝移植手术本身还是术后用药初期对肾功能的损伤都是可逆的。

正常情况下，GFR受许多生理和病理状况的影响。当肾脏发生病变时，可以引起GFR降低[11]，而升高见于糖尿病肾病早期、巨人症等[12-13]。本研究证实，在急性排斥反应期内，TAC组eGFR比CsA组增加了19.63 ml/(min·1.73 m2)。肝性脑病常发生于各种类型肝硬化的终末期，术前有肝性脑病的患者在经历麻醉与手术的双重影响后,比不患肝性脑病者eGFR降低31.47 ml/(min·1.73 m2)是符合临床实际的。有研究证实，CsA治疗使患者肾功能持续恶化，转换为TAC后，肌酐水平和GFR稳定甚至改善，肾功能逐渐恢复[14]。肌酐值升高说明肾脏代谢废物的能力下降，营养不良、肌肉萎缩、限制蛋白、女性、活动性肝病、老龄等均可降低其浓度，而酮症、高血糖、头孢菌素等因素可以升高其浓度[15]，故在调整乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎及性别的影响后分析得出,TAC组肌酐低于CsA组。肝移植术后急性排斥反应期内肾功能随时间处于快速恢复状态，肌酐值处于下降趋势，此时期内肌酐值的轻微升高都有引发急性肾损伤或肾衰竭的风险，肌酐值高于正常上限多反映肾功能受损，可以较准确地反映肾实质受损的情况，所以在肝移植术后急性肾损伤的分级诊断中，肌酐的敏感性和特异性是不容忽视的。有研究证明，在接受TAC治疗的患者中，平均肌酐清除率较高[16]。血液中尿素氮的含量是肾功能变化的一项重要指标，其浓度在高蛋白饮食、消化道出血、感染及充血性心力衰竭时可升高；在慢性肝病、大量饮水及低蛋白饮食时可降低[17]。当肾功能下降到中等程度时尿素氮才会升高，故多元回归中提示肝肾综合征患者的血尿素氮升高4.93 mmol/L是符合实际的。较高的尿酸可以预测进行性肾损害，还有助于肾脏病变的早期诊断[18]。本研究中糖尿病患者比非患病者尿酸降低54.23 μmol/L，考虑为糖尿病患者多尿造成尿酸排出增加所致。

研究显示，TAC在肝移植术后患者中的应用是安全有效的，可以防止组织排斥和延长生存期，对提高移植的成功率、降低毒性和不良反应、提高患者生存质量、减少经济负担具有重要的临床意义[19]。TAC在预防移植后急性排斥反应以及改善移植物存活方面的安全性和有效性已在许多临床试验中得到验证。有研究同时比较了TAC与CsA在肝移植术后12个月的作用，TAC的急性和慢性排斥事件显著减少[20]。还有研究报道，TAC比CsA能更有效地改善肾功能[21]，术后接受CsA的患者肾功能明显恶化[22]。在一项大规模前瞻性研究中，低剂量他克莫司、霉酚酸酯和泼尼松在急性排斥反应、移植物存活1年和2年的肾功能方面均优于基于环孢菌素和西罗莫司的方案[16]，这与我们的研究结果一致。本研究采用R语言统计方法对较少的样本量进行单因素及多因素回归分析，并排除各种混杂因素的影响，增加了结果的真实性。

综上，肝移植手术可导致肾损伤。在急性排斥反应期CNIs类药物所致肾损伤中，与CsA组比较，TAC组各项肾功能指标均具有统计学意义，说明TAC对肾功能的损伤程度低于CsA组，可为肝移植术后选择免疫抑制剂治疗提供参考。