合并偏头痛的肺动静脉瘘1例报告

杨焱，董博，刘丽，黄若兰，李方明

1 病例介绍

患者女性，52岁，因“反复头痛20年，再发1周”于2019年7月4日入院。患者20年前开始反复出现头痛，多于睡眠或情绪不佳时出现，头痛为双侧额颞部搏动样胀痛，每次头痛发作前伴有视物变形和闪光先兆，持续15～20 min后出现头痛，头痛每次持续数小时至1 d，可服用止痛药物缓解或自行缓解，过程中伴有畏光畏声。

既往史：无高血压、糖尿病、卒中、心脏病等慢性病史。

入院查体：血压：右上肢120/60 mm Hg，左上肢116/57 mm Hg；心率72次/分。神志清楚，言语流利，颅神经查体无阳性体征，四肢肌力、肌张力正常，无共济失调及感觉障碍，腱反射对称存在，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分6分。

实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、甲状腺功能、血糖、糖化血红蛋白均正常。

影像学检查：头颅CT（2019-07-04）未见异常。

入院诊断：

先兆性偏头痛

诊疗经过：患者入院后进一步完善相关检查。头颅MRI（2019-07-06）：双侧额、顶叶皮层下多发缺血灶；头颅MRA（2019-07-06）：未见明显异常（图1）；TCD发泡试验（2019-07-06）：平静呼吸状态下推泡后第4秒见大量雨帘状微栓子信号，栓子持续时间约90 s（图2），鉴于患者静息状态下出现大量且持续较长的栓子雨，未进一步行Valsalva动作加强试验，发泡试验结束约5 min，患者自诉出现视物变形及闪光先兆，遂轮椅送入病房；经食道右心超声造影（2019-07-07）：房间隔原发隔与继发隔之间未见明显连续回声中断，第5个心动周期左心房见少量微泡信号；心脏超声（2019-07-07）：三尖瓣轻度反流，收缩功能未见明显异常；颈部血管超声（2019-07-07）：右侧锁骨下动脉后壁探及5．3×1．8 mm2低回声扁平斑块；双下肢超声（2019-07-10）：双下肢动脉超声未见异常，双下肢静脉超声见双侧股总静脉瓣功能不全，未见血栓；肺动脉数字血管造影（2019-07-10）：右肺动静脉瘘（图3）。

图1 头颅MRI+MRA

图2 对比增强经颅多普勒（TCD发泡试验）

完善相关检查后确诊为右肺动静脉瘘，告知患者及家属病情后，患者要求药物保守治疗。结合头颅MRI提示皮层下多发缺血灶，TCD发泡试验提示大量右向左分流，右侧锁骨下动脉超声提示单发斑块，给予利伐沙班口服抗凝、阿托伐他汀抗动脉粥样硬化治疗。

最终诊断：

先兆性偏头痛

右肺动静脉瘘

静息性脑梗死

右侧锁骨下动脉斑块形成（单发）

2 讨论

肺动静脉瘘是肺血管结构发育异常导致的疾病，肺脏的动脉和静脉不经过肺毛细血管直接吻合，导致肺源性右向左分流，进而出现一系列病理生理改变和临床症状[1]。该病发病率低，约0．03%，性别之间无明显差异。日本曾在大范围CT筛查中报道其发病率为0．038%[2]。病理上根据肺动静脉瘘的供血动脉和引流静脉的数量可分为：①弥漫型，为多发的微小动静脉瘘，可伴肺外的毛细血管扩张；②囊状型，由一条或多条供血动脉与引流静脉直接相通。病理解剖基础是肺动静脉瘘出现右向左分流的根本原因，部分静脉血不经过肺泡毛细血管过滤、代谢及交换，直接汇入动脉血到全身体循环中[3]。

图3 肺动脉数字减影血管造影

肺动静脉瘘临床表现多样，可以咯血、发绀、缺血性卒中、脑脓肿等不同的表现就诊于呼吸、循环、神经等各个科室，但轻者也可毫无临床症状。在神经科就诊的肺动静脉瘘患者，其发病机制主要与右向左分流有关[4]。既往文献报道，肺动静脉瘘与缺血性卒中具有相关性[5]，但与偏头痛相关的报道相对较少。

根据世界卫生组织和2017年全球疾病负担调查，偏头痛是第二位全球性致残疾病[6]。迄今为止，偏头痛病因不明，发病机制众说纷纭。近来文献报道偏头痛尤其是伴有先兆的偏头痛与右向左分流相关（如卵圆孔未闭或肺动静脉瘘），这种理论认为：静脉血液中的一些物质，如一氧化氮、激肽、5-羟色胺或微栓子本应在肺的毛细血管过滤或被相关的酶代谢灭活，存在右向左分流时，这些物质避开了肺毛细血管而直接混入动脉血，如果浓度足够，随体循环到达颅内后触发偏头痛及先兆出现[7]。卵圆孔封堵术后[8]或肺动静脉瘘栓塞术后患者偏头痛减轻或缓解支持这种理论。但该理论也有争议，因为某些患者体内无右向左分流，同样深受偏头痛折磨，文献推测这部分患者静脉血液内的物质可能超过肺毛细血管过滤及代谢灭活的饱和能力，剩余的未被代谢灭活的到达颅内同样触发偏头痛及先兆出现，这种过饱和的理论与减压病的机制类似，潜水员由深海向浅海的上潜过程中，血液中的气体含量超过了血液的气体溶解饱和度，未被溶解的气体导致潜水员出现气体栓塞[7，9]。

本例先兆偏头痛患者，颅脑MRI见双侧额、顶叶皮层下多发静息性梗死灶，经检查最后证实为肺动静脉瘘，复习文献后考虑偏头痛、颅内静息性脑梗死均与肺动静脉瘘相关。在TCD发泡试验静息状态下推完微泡（微栓子）后大约5 min患者自诉出现偏头痛发作前的先兆，轮椅送入病房后患者开始自觉偏头痛发作，该患者发泡试验诱发的先兆偏头痛经历，也高度符合前述的偏头痛“右向左分流”相关的理论。期待在未来的研究中，能找到“右向左分流”相关机制中触发偏头痛发作的血液生物标志物。

但迄今为止仍不清楚偏头痛的主要发病机制，各种发病机制均不能一元论地解释偏头痛，或许其本身就是多因素疾病，或者也有可能在未来会认为偏头痛只是一种症状，就像腹痛一样，各种病因及不同机制最终表现为偏头痛，其背后的机制因人而异。