精准扶贫背景下家庭医生签约服务发展中的问题及对策研究

李培妮

（容县罗江镇中心卫生院，广西 容县）

1 家庭医生签约服务的定义

所谓家庭医生签约服务，顾名思义是指以签约形式为载体，医护工作人员与居民家庭建立起来的医疗服务模式[1-2]。其中，医护工作人员的组织形式多为家庭医生服务团队，其签约内容也以为居民提供日常保健、慢性病防治以及大病预防等工作为主，该契约关系的建立多是在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的前提下成立的，其形成的服务契约关系较为稳定。而在当前精准扶贫政策大环境下，家庭医生签约服务的受服务方是重点以精准扶贫对象为主体的，家庭医生依托其自身专业优势，通过为其提供医疗上门、家庭诊治或日常保健服务等，使困难群众更好地获得优质的医疗资源，进而营造和谐有序的社会发展氛围。

2 当前精准扶贫背景下容县高血压患者家庭医生签约服务工作现状

2.1 精准扶贫背景下容县高血压患者家庭医生签约服务工作基本情况

根据表1 数据显示，截止2018 年12 月31 日，该县共有乡镇卫生院16 所，共管理高血压患者人数33441 人，其中在管高血压患者家庭医生签约人数为22937 人，在管高血压患者家庭医生签约率68.59%。截止2019 年6 月30 日，该县管理的高血压患者人数达到了34872 人，比年初增加1431 人，在管高血压患者家庭医生签约人数23337 人，在管高血压患者家庭医生签约率66.92%，比年初降低了1.67 个百分点。

表1 容县2018 年度和2019 年高血压患者健康管理统计报表（n, %）

2.2 容县高血压患者家庭医生签约服务工作所采取的措施

（1）做好宣传发动。受信息来源闭塞、资源配置落后、经济发展水平低下等因素的影响，容县各乡村老百姓对于家庭医生签约服务的概念可谓是毫不知晓，对于其性质和服务内容更是不知所措。特别是对于精准扶贫人员而言，较低的生活水平更是严重阻碍了其获取优质医疗资源的途径。为此，容县各乡镇卫生院在开展家庭医生签约服务工作时，将做好宣传发动作为了工作首要任务。通过布设宣传条幅、张贴宣传海报和在村卫生室及村委会设置宣传栏等方式，让村民了解签约服务的内容和形式。也有的乡镇卫生院通过为村民发放签约服务卡或直接入户为农民讲解签约服务事宜的方式来提高村民对于该项服务的认识。

（2）做好基础工作。对于有意向的村民，乡镇卫生院委派家医团队同村医师员一起入户开展上门签约服务。给签约人员建立个人健康档案，并对其可享受到的签约服务内容进行仔细讲解，为其更好地享受到签约服务提供基础保障。

（3）实施签约服务。目前，容县各乡镇卫生院均建立了家庭医生服务团队，并采取分户负责的方式将签约服务用户与团队医生进行了相互配对。从现阶段各乡镇卫生院开展的签约服务内容来看，家庭医生服务团队每年入村开展医疗服务项目次数仅为2～3 次，其服务内容也大多以为其提供基础医疗服务为主，在指导签约患者进行日常必要医疗干预方面还存在较大欠缺。

3 精准扶贫背景下容县高血压患者家庭医生签约服务发展中存在的问题

3.1 人力资源匮乏，专业化服务能力存在欠缺

从调查情况来看，容县16 个乡镇卫生院中参与到家庭医生服务团队的医护人员数量仅为913 名，相对于2019 年6 月底在管高血压患者家庭医生签约23337 人，每一位医护人员人均需要负责承担26 名高血压患者的日常治疗服务。在如此高密度、高强度的服务压力下，势必会对医护人员的体力、精力等都产生较大影响。加之这些家庭医生服务团队人员一般均为临床医生，其日常工作强度和压力也较大，相应的在家庭医生签约服务投入中就会出现明显的不足，进而会对服务质效产生较大影响。与此同时，由于签约农户个体健康状况差异较大，且遗传、生产生活、精神等情况都有所不同，这些都对医护人员的专业医疗技术提出了较高的要求，特别是在面对高血压并发症患者，更需要医护人员具备全科医生的医术和素养。而目前容县各乡镇卫生院医护人员的整体专业技术水平和全科服务能力有待于进一步提升。

3.2 服务内容设计不科学，服务质效不高

对于精准贫困户而言，大多为因病致贫或身体残疾致贫，其知识水平和经济水平大多较差，既无力承担较高的诊疗和药品费用，也没有足够的能力来遵照医嘱开展饮食、运动等干预。而从目前乡镇卫生院所开展的签约服务内容来看，大多数医护人员以公共卫生服务为主，同时在对于进行用药指导、饮食、运动干预方面也大多采用的是普遍性、常规性的方式，而这些药品和干预方式在很大程度上是与精准扶贫对象的可承受能力不相匹配的，其指导效果和服务质效也相应的会受到严重影响。而导致这一问题产生的根本原因在于，一方面医护人员的主动服务意识和服务责任感存在欠缺，另一方面则在很大程度上说明当前签约医疗服务的“形式主义”现象依旧较为显著，服务内容的设计既没有基于需求调查基础之上，也没有真正将签约对象的个性化特征和承受能力考虑其中，最终使得家庭医生签约服务流于形式。

3.3 签约服务机制体制存在缺失

一是激励引导机制不健全。现阶段，对于乡镇卫生院而言，家庭服务绩效情况还没有真正纳入其考核体系，进而使得卫生院在家庭医生管理和绩效考核方面存在较大欠缺。由于缺乏健全完善的激励引导机制做保障，家庭医生的工作积极性和主动性都无法得以充分激发，成为了影响服务发展的重要瓶颈。二是合作交流机制不健全。当前容县各乡镇卫生院的运营体制较为独立，不仅各乡镇卫生院之间的学习交流较少，而且在与国家、省、市县大型医院和高层级医院学习交流方面也存在较大欠缺，在对卫生室业务指导方面做得也不容乐观，这严重阻碍了签约服务工作的顺利高效开展[3]。

4 精准扶贫背景下提升容县高血压患者家庭医生签约服务发展水平的对策建议

4.1 优化人员配置，提升专业服务水平

在精准扶贫背景下组织开展家庭医生签约服务，对于医护人员的要求已不仅仅满足于具备一定的专业素养，更多需要实现人员数量与服务需求、人员综合能力与精准扶贫对象属性特征的相互匹配。这就需要在人力资源配置和专业服务能力提升上下功夫。具体来说，一是要优化基层卫生队伍结构。政府及相关部门应进一步加大对基层卫生院资源投入的重视力度，采取定向医生培养、上级医生参与、民营医院加入等方式，搭建起多渠道医护人员参与家庭医生签约服务的平台，鼓励更多的人员参与其中，增加医护服务团队人员数量，适当降低人员工作压力，提高服务水平。二是要积极致力于服务团队人员的专业能力提升。要针对精准扶贫背景下高血压患者的需求，有针对性地开展培训教育活动，将如何更好地寻求与精准扶贫对象可承受能力相匹配的医护方式作为培训教育的重点内容，关键要设计精准服务对象健康管理、心理咨询及用药方案设计等方面。同时，也应积极依托各方优势资源，通过组织人员外出交流学习、优选人员进行重点培养、开展家庭医生服务团队换岗交流等方式，提高医护人员的专业服务能力和水平。

4.2 提高服务内容科学性，提升服务质效

签约医疗服务是有别于公共卫生服务的特殊服务方式，其服务内容和服务形式也应与公共卫生服务有所不同。这就要求家庭医生服务团队不应将服务内容简单的局限于体检、下乡入户进行药物指导等范畴之中，而是应该因人制宜，适当拓展签约服务内涵，有针对性地设计个性化服务方案。特别是对于精准扶贫对象而言，受其经济可承受能力及运动行为方式等因素影响，其所享受的签约服务内容不应是高价位的药品和服务，而是应该从多渠道入手，尽可能使用价格较为低廉但效果较为对症的中西医药品搭配的方式来适当降低患者的药品花费。在通过饮食干预或运动干预进行治疗方面，也应充分考虑精准扶贫对象的可承受能力。而在此过程中，为了能够让更多的贫困家庭享受到医生签约服务，政府和各相关部门，一方面通过委派第三方机构对各村精准扶贫对象医疗服务需求进行调查了解及开展医疗评估的方式，为更好地设计科学服务内容提供基础。另一方面应进一步深化基层医疗制度改革，增大对精准扶贫对象的医疗帮扶力度，增加其慢性病用药报销比例，并适当给予其用药补贴，使其能够更好地享受到优质医疗资源。

4.3 健全完善机制体制，营造和谐发展氛围

一是要健全完善激励引导机制。要将家庭签约服务纳入乡镇卫生院绩效考核体系之中，建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，提高乡镇卫生院对家庭医生签约服务的重视力度[4]。与此同时，在对个人考核中，也应适当加大对其家庭签约服务质效的评价占比，要将其作为个人职称晋升、薪资增加、评先树优的重要标准，提升医护人员工作积极性。二是要建立健全合作交流机制。各乡镇卫生院应进一步加大与上级医院的合作交流，积极依托上级医院优质资源力量提升自身家庭医生签约服务水平。也可通过加大资金投入，建立信息化、可视化沟通平台的方式，为乡镇卫生院更好地获得上级医院的技术指导和医疗帮助搭建桥梁，使乡镇卫生院的家庭医生签约服务质量更加高效。