新制度经济学视角下“药品零差率”政策的市场回应及应对措施

蔡鑫宇

首都经济贸易大学劳动经济学院，北京，100070

“药品零差率”政策是指患者在医疗机构购买的药品(除中药饮片外)，其售价必须与招标采购的进价相等[1]。至2017年底，全国所有公立医院均实现药品“零差率”。对于“药品零差率”政策的涵盖范围，有些省市直接将国家基本药物目录纳入“零差率”药物目录；有些省市在国家基本药物目录基础上根据当地情况对“零差率”药物目录进行了调整，造成有些“零差率”药品基本医疗保险无法报销[2]。本文以基本药物作为研究对象，依据新制度经济学中的合约理论和租值理论对“药品零差率”政策下所产生的各种市场回应进行经济学解释，探讨各种市场回应行为的有效对策，使“药品零差率”政策真正发挥作用，推动“看病贵”问题的解决，为进一步深化医药卫生体制改革提供重要的参考和依据。

1 理论依据

从合约理论的角度思考雇主与雇员的关系，可以看出二者不仅仅是雇佣关系，更主要的是二者间基于权利和义务的合约关系。针对这种合约关系有两种不同的观点：其一是认为这是一种由雇主经营企业按劳分配付工资给雇员的关系；另一种则认为是雇员主导企业运营而通过租赁费的形式给予雇主分红的关系[3]。本文采取后者的观点，把医疗机构看作雇主，而把医生作为雇员。在医疗服务供给中，居于主导地位的医生基本决定了整个医疗服务过程中医药费用的高低，医生的医疗行为直接决定用什么治疗方案、用何种药品治疗。医生先从医疗过程中获得全部的收入，然后医生的合约租赁机构——医疗机构再根据合约获得“租赁费”[4]。由此可见，医生这个医疗服务供给方，以医疗机构作为行医场所，而医疗机构收取租金收入。实行“药品零差率”之后，虽然药品在医疗机构销售，但医疗机构无法因为销售药品而获得利润，相应的医生也无法得到药品销售报酬[5]。

租值是指通过某种特定资源获得的收入与转移收入的差值(Robinson J，1933)，资源赚取租值与否，并不影响它是否留在现有用途上[6]。根据该理论，公立医疗机构的医生在行医过程中存在大量租值,医生收入的变化形成租值[7]，医生的租值为自身的收益与损失之间的差值。在“药品零差率”政策的影响下，医生的收入降低，形成租值损失，通常医生这类人力资源并不会因此而改行，而是通过执业行为的改变，增加租值补偿。

实行药品零差率政策后，杜绝了以药养医现象，切断了药商-医疗机构-医生之间的利益链条，但药商为了获得垄断收益，会开展寻租活动，利用医生使用寻租厂商的药品获得相应的租金收入，且租金越高，医药厂商获得的垄断收益也越高。然而，高租金往往代表着高交易费用，最终表现为药品价格高，损害患者的利益，医生-医疗机构-药商这三方的利益紧紧地绑在一起，形成利益集团。

2 药品供求与租值补偿的经济学分析

2.1 医疗服务中的药品供求关系

在医生与药商间形成利益链的背景下，医生为患者提供的药品就带有了垄断性质，形成带有垄断性质的非完全竞争的市场[8]，其中药品的供需曲线如图1所示。医疗服务中药品的需求曲线D是一条斜率为负的向右下倾斜的直线，医药厂商要使自身利益达到最大化，就需要通过控制药品的供给量来控制自身的边际收益MR，使之与边际成本MC相等，交于E点，药品供给量为Q1，在需求曲线的下方，供给远远小于需求，此时，由需求曲线得知患者对药品的需求价格为P1，P1为允许药品加成下的药品销售价格，如果按照市场定价，药品的定价会与需求价格相等，即药品供给价格P1。通常情况下，政府为民生考虑，不会让基本药物价格过高，会控制其价格，将价格定在一个较低的水平P3，从而满足更多患者的需求。而药品厂商则更希望将药品供给控制在F点，市场需求控制在C点，需求量为Q3。在这一过程中，矩形AGP3P1的面积为政府控制药品价格状态下药商所损失的收益，三角形HCF的面积为边际成本以下的药商的利润损失。假定医生的租值和药商利润的比例是稳定并且保持不变的，根据合约理论，在利益集团背景下，医生的租值损失可用药商的利润损失代表，医生损失的租值总量为矩形AGP3P1与三角形HCF的面积之和。

图1 医疗服务中药物供求示意

2.2 药品供应中的寻租行为

医生利用信息的不对称性，可以直接决定采用何种治疗方案、使用什么药物及用多少，这便形成了医生与药商之间的寻租活动[9]，医生设租，药商展开寻租，使用寻租药商的药物，而放弃一些性价比高的、未参与寻租的药物，用这一途径弥补零差率政策所带来的租值损失。药商的这一寻租行为加大了交易费用，为了不影响药商的利润率，往往将这一交易费用计入成本增加，导致药价上升[10]，最终转嫁给消费者，损害患者的利益，减少了患者由于政府价格管控而使租值转移得到的额外收益，甚至可能逆转为额外损失。寻租的出现，增加了交易费用，降低了社会净效用。在“药品零差率”政策未实施时，药品销售的分红是租值损失的补偿途径之一；在政策实施后，这一补偿消失，为了不减少自己的收入，寻租的概率会大大增加。

2.3 “药品零差率”政策下的租值补偿

在“药品零差率”政策下，寻租成本、药商中的生产商毛利和销售商生产成本就构成了药品总成本，这其中，随规模变动的边际成本来自药商的生产成本。从微观角度分析，单个医生对药品的使用量在该药品全部销售的销量中占的比重极小，造成的边际成本的变化基本可以忽略不计，单个医生所销售药品的边际成本曲线是一条水平的直线，即边际成本基本不变，如图2所示。政府对基本药物的管控价格为P3，E点是药物的供需平衡点，此时药物需求量为Q3，但供方为了获得最大利益，即MR=MC，将供给量控制在Q1，市场的平衡价格则为P1。在零差率政策下，为了将供给量控制在Q1，药商对医生展开寻租活动，保证其获得垄断收益，矩形AGP3P1的面积就是药商经寻租获得的垄断收益。垄断收益的一部分，又以寻租活动的方式，转化为交易费用，使医生获得额外收入，以补偿医生的租值损失，但对于患者来说，药物费用则会上升，具体的外在表现是医生使用较多的相对高价药物，即矩形AGP3P1的面积增大，则寻租成本也会随之增加，销售高价的药物可以使医生获得更多的收入，更多地弥补因政府管控和药物零差率政策造成的租值损失。医生将得到患者的部分利益，但社会的整体效用将降低，消费者和生产者的剩余和比完全竞争均衡状态下小得多。

图2 医生视角下的药物供求示意

在“药品零差率”政策下，为将药价稳定在市场均衡点左右，保证药物供给，实现社会效用的最大化，政府采取强制性措施对基本药物实行统一招标采购，满足市场需要的药物供应量和医疗服务量，即在满足供给医疗服务需求的同时，使消费者和生产者剩余之和达到最大化，政府会以高于P3的价格P2实行招标采购，即P2为“零差率”药品的价格，B点是患者的需求，Q2是需求量。矩形BFP3P2的面积以交易费用的形式成为医生获得的租值补偿。

3 “药品零差率”政策下市场回应的经济学分析

医疗服务过程具有严重的信息不对称性，在就医时，患者基本不按照理性去选择药物，而是根据医嘱用药，不管医生开出什么样的“大处方”，药物的价格有多高，只要在可承受的范围内，患者需求都不会因此而改变，某些缺乏良好医德约束的医生便会诱导需求和使用高价药物以增加租值补偿。

3.1 医生诱导患者需求

医生在提供医疗服务过程中会对原有制度下的租值补偿和药品零差率政策下的租值补偿作对比，即图1中矩形AGP3P1与三角形HCF的面积之和与图2中矩形BFP3P2面积大小进行比较。若前者面积大于后者面积，那么医生会诱导患者扩大药物需求，增加自己的额外收入以补偿自己损失的租值。如图3所示，在医生诱导需求下，需求曲线中D会右移至D1，政府价格管制下的医生获得的额外收入补偿扩大为矩形CEP3P2面积，直至达到新的租值损失与租值补偿的平衡。

图3 医生诱导需求下的药物供求示意

3.2 处方倾向高价药品

为了扩大租值补偿(矩形BFP3P2的面积)，使其不小于图1中矩形AGP3P1与三角形HCF面积之和，另一种方法是提高P2，在药物零差率的环境下，尽管P2是政府统一招标采购价格，但是药物的可替代性非常强，医生可以选择同类药物中价格相对较高的药物，以提高P2，扩大矩形CEP2P3的面积，尽可能弥补自己的租值损失。且矩形CEP2P3本身有自我扩大的倾向，它除了弥补上述由于政府价格管控和药物零差率政策导致的租值损失外，还能增加医生的收入，因此医生会尽可能地诱导扩大药品需求，来谋求更多的寻租收入。理论上，医生可以将药物的需求量诱导至边际成本等于边际收益的平衡点对应的药物数量，这就会造成大量不必要的药物资源浪费和高额的药费负担。

作为“经济人”的医生还可以选择政策限制外的替代药物，即选择那些有允许加成的药物，补偿自己的租值损失，但这些药物价格一般都比较高，甚至有些药物不在基本医疗保险药物目录内，医保无法报销，这一行为使得“药品零差率”政策的实施效果大打折扣，进一步损害了患者的利益。

3.3 “零差率”药物短缺

医生的另一种“经济选择”是在原有药物的基础上降低其成本曲线，压缩药商的获利空间，如图4所示。通过医生向医院反映、医院与药商谈判的沟通渠道，迫使药商让利，药物的边际成本曲线由MC向下移动到MC1，使医生的租值补偿扩大至CEP4P2的面积，以提高租值补偿。

图4 基本药物厂商压缩成本下的租值补偿示意

为了弥补药品租值的耗散，医生会持续缩小药商的获利空间，谋求自身的利益最大化。当这种现象达到阈值，由于药物生产成本的限制，药商感觉无利可图的时候，就会造成减少该药物的供应量，转向生产其他药物，直至该药物退出市场。

从药商的视角分析零差率政策下的药物的供求曲线，如图5所示，整个市场的需求曲线为向下倾斜的一条直线D。由于政府对基本药物价格的管控，基本药物生产商的边际收益曲线固定为一条水平的直线[11]，即MR=P3。由图可知，如果P3定价较低，那么的边际收益将比均衡价格低，此时A点是患者对药物需求点，Q1为需求量。生产商的效用最大化在B点，对应的供给量为Q2，Q1Q2之间的差值即为基本药物供应量短缺的数量。此外，医生对药物租值补偿需求的扩大，会缩小药商的获利空间。为了让本厂的药物在同类药物竞争中处于优势地位，只能通过增加交易费用，去进行寻租活动，从而间接提高边际成本，降低实际均衡状态的供应程度。此时，边际成本曲线会上移至MC1，药商的效用最大化在C点，基本药物短缺扩大至Q1Q3之间的差值，且这一过程具有正反馈机制，药物供应数量的降低，则会降低医生通过寻租活动获取的租金收益，能弥补的租值补偿就越少，医生就会通过医院迫使药商进一步让利，从而引起药物供应量的进一步缩小，直至退出市场，形成恶性循环[12]。这一行为进一步使得“药品零差率”政策的实施范围大打折扣，造成的社会效益的净损失。

图5 药品厂商视角的药物供求示意

4 对策

在“药品零差率”政策下，医生利用自身信息优势诱导患者需求，使用高价药物，使得自身利益受“药品零差率”政策的影响最小，从而引发了基本药物短缺的市场回应。为了达到“零差率”预期的政策目标，利用政策强制处罚医生诱导需求和使用高价药品在现实生活中很难实现[13]，因为“诱导需求”和“高价药物”是很难量化，是很难界定的。因此必须发挥市场的功能，利用市场自发调节，通过改变基本药物市场的供求关系，打造合理的租值分配策略，优化资源配置，降低社会效用的损失，从而避免引发后续衍生的社会成本，使“零差率”政策发挥真正的作用，解决百姓“看病难”问题。

4.1 宣传和推广《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》

为抑制医生诱导需求行为，应该宣传和推广《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》和《国家临床路径》。

从患者角度出发，患者根据自己的身体特征和所患疾病在《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》中寻找自己所患疾病所在的病组，对应采用何种药物、药物的用量进行自我评估，减少医生与患者之间的信息不对称，使患者更容易获得性价比更高、效果更好的医疗服务和药物信息[14]。

从医生的角度出发，《国家临床路径》可以指导和规范医生的行医过程。

医保稽核也可以依据上述文件制定医生用药规范(包括用药种类和药物用量)和按照标准执行情况进行医生执业行为评估，增强医生的自我规范的内驱力，进而实现降低药物交易费用。加强对药物使用的管控，增加医生过度追求自身利益的或有成本，抑制不合理诊疗和“大处方”[15]。以专业约束和市场成本机制形成“组合拳”，保障基本药物在“零差率”下的供应。

推广临床应用指南和处方集会增加医患间的信息对称性，从需求侧的角度杜绝诱导需求和高价药的过度使用，但这对医生来说会增加诱导需求的量越大则或有成本越大，表现为药物供给的边际成本曲线向上倾斜或移动，倾斜程度会随着信息对称程度的升高而增大。如图6所示，患者的需求曲线在医生的诱导下由D移动至D1，在临床应用指南和处方集规制下，边际成本曲线将由MC移至MC1。此时，矩形BFP3P2的面积比梯形CEP3P2的面积大，即与不诱导需求条件下的供方获益相比，诱导需求后的供方获益减少，而医生会放弃诱导需求，基本药物需求量维持在Q2。在“零差率”政策下，医生提供药品服务的租值补偿稳定为矩形BFP3P2的面积，医生就没有动机去设租寻求药物租金收益，更不会因为药商的寻租行为而增加交易费用。这是一种从租值的成因角度降低医生提供药品服务的原始租值的方式，是在市场供求变化下自发形成的，医生同样无法干预，进一步设租是无利可图的，因此在“零差率”政策下，医生并不会因租值损失而衍生出进一步的寻租行为。

图6 临床应用指南和处方集规制下的药品供求示意

4.2 建立处方外配制度，鼓励民营医疗机构参与竞争

在条件成熟地区大力推广医疗机构处方自由外配制度，扩大医保定点零售药店的规模，支持、鼓励和引导零售药店、民办医院参与基本药物销售竞争，通过市场竞争促进药物租值合理分配。药物处方外配销售可以有效控制“以药养医”，减少处方对医生的直接经济刺激，抑制高价药物的不合理使用。此外，民营医疗机构也可以利用政策扶持、工作效率和服务态度等方面的优势，在市场竞争中站稳脚步。药物销售渠道增多，可以保证基本药物的供给量。

在处方外配制度下，民营医疗机构和零售药店参与基本药物销售，形成新的基本药物自由竞争市场，原本带有垄断性质的基本药物需求将逐渐减少，且高价药物的需求减少较为明显，表现为药物需求曲线斜率降低，趋向平坦[16]，如图7所示，垄断条件下需求曲线D1变为自由竞争市场的需求曲线D。市场自由竞争下，药商利润最大化的供给量仍是Q1，在Q1供给量下的供需平衡点A点下移至B点，即均衡价格降低。只要形成有效的市场竞争，对应的均衡价格即B对应的价格甚至可能会低于政府的管控价格P2。医生的诱导需求依存于医患间特殊的委托代理关系，只要存在医患信息不对称，患者的需求量依然能被诱导至Q2，在政府采购价格P2下，均衡点移至C点。此时，三角形BCG的面积作为资源浪费而损失，但比原本垄断条件下三角形ABF的面积要小，资源浪费减少。矩形CHP3P2的面积小于矩形AIP3P1的面积，即市场竞争下医生的租值补偿小于原有垄断条件下的租值补偿。换句话说，由于处方外配和民营医疗机构加入市场竞争，竞争压力增大，资源浪费会更少，进一步降低流通的交易费用，也降低药物本身的市场租值，但租值补偿能力会被压缩。上述租值变化是市场自发调节的结果，属于市场调节机制，医生无法干预，设租也没有意义。“零差率”政策下，建立处方外配制度和鼓励民营医疗机构参与竞争的配套措施，使药商寻租无法获得垄断利润，便会放弃寻租，降低药物的交易费用，表现为低价药物的处方倾向和患者医疗总费用的下降。

图7 市场自由竞争下的药品供求示意