基于经筋理论针刀治疗膝骨性关节炎疗效的Meta分析

张良志 刘 洪 修忠标

福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004

膝关节骨性关节炎(Knee Osterthritis，KOA)是老年人最常见的关节疾病，以疼痛、僵硬和功能障碍为主要特征。KOA是全球性的公共卫生问题，治疗的目的旨在消除疼痛和提高生活质量。在临床上早、中期常采用非甾体抗炎药和关节腔注射软骨保护剂[1-3]，晚期以关节表面置换术[4]为主。针刀疗法具有“针”与“刀”的双重作用，凭借其简、便、廉、效的优势及绿色疗法的属性，已被广泛应用于KOA的临床治疗，并取得了显著的疗效。经筋理论中的“解结”治则与针刀松解作用具有一致性，能够充分发挥针刀松解作用，但缺乏对其系统评价来证明其结果是否可靠。鉴于此，笔者通过对经筋理论指导下针刀治疗KOA的临床随机对照试验进行系统评价，并对结局指标进行Meta分析，以期为临床应用提供循证医学证据支持。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索CNKI、Wanfang Data、Embase、CBM、PubMed、Cochrane数据库，检索内容为2019年1月1日之前关于经筋理论指导针刀治疗膝骨性关节炎的RCT。中文检索词：膝骨性关节炎、膝关节骨性关节炎、针刀、经筋理论；英文检索词：Knee Osteoarthritis、Needle knife、acupotomy、meridian sinew theory。采用主题词和自由词相结合的方式，并通过手工检索加以补充相关文献。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究对象有明确的诊断标准，诊断为KOA，不限年龄、性别和种族等。②研究类型为临床随机对照试验，仅限中、英文文献。③干预措施为治疗组采用经筋理论选点，以针刀为主要治疗手段，对照组采用除针刀以外的手段。④结局指标中至少包括以下指标之一：有效率、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、膝关节WOMAC评分(The Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)。

1.2.2 排除标准 ①原始研究为自身前后对照。②治疗组未采用经筋理论指导选点。③数据不完整或无法提取的文献。④重复发表的文献只取一篇。⑤动物实验研究、综述、经验报道或个案等研究。

1.3 数据提取 由2名研究员按照纳入和排除标准独自进行文献的筛选，首先阅读标题和摘要，符合则进一步阅读全文，对全文进行的提取，并交叉核对结果。如有异议，与第3名评价员讨论解决。资料提取内容包括：文献的基本信息、基线特征及所关注的结局指标等。

1.4 文献的质量评价 由2名研究员分别独立依据牛津评分系统(改良Jadad评分量表)对纳入文献进行RCT质量评价并核对，总分为7分，1～3分的研究评为低质量，4～7分的研究评为高质量。

1.5 统计学方法 使用RevMan 5.3软件对纳入文献进行统计分析。二分类变量的效应量采用相对危险度(relative risk，RR)，计数的效应量采用均数差(mean difference，MD)，各效应量提供95%可信区间。采用卡方检验对各试验间的异质性进行评价，若无临床异质性(I2≤50%，P>0.1)，结果的测量选择固定效应模型；若存在统计学异质性(P≤0.1或I2>50%)，则选择随机效应模型。存在明显异质性，尽量寻找异质性来源，可进行亚组分析或敏感性分析等处理。若异质性仍存在，则选择随机效应模型。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初筛共纳入文献135篇，经NoteExpress软件剔除重复文献32篇，经过3次筛选，最终纳入10[9-18]篇，累计715例患者，其中经筋针刀组375例，对照组340例。筛选文献流程如图1所示。

2.2 纳入研究的基本特征 见表1。

2.3 纳入研究的质量评价 见表2。

纳入研究 样本量 干预措施 TCTC疗程结局指标王佩2018[9]4040经筋针刀解剖针刀4周①②③赵永阳2018[10]3030经筋针刀+锻炼+手法针刀整体松解+锻炼+手法3周①③顾力军2017[11]4540经筋针刀扶他林软胶膏2周①纪静芸2017[12]6030经筋针刀针刺4周①②③何海军2016[13]3030经筋针刀+玻璃酸钠玻璃酸钠5周②丁方平2014[14]3030经筋针刀+手法双氯芬酸钠4周②许新2018[15]4040经筋针刀电针4周①卞迎春2018[16]3030经筋针刀双氯芬酸钠3周①程维2015[17]4040经筋针刀双氯芬酸钠5周①②丁吉林2018[18]3030经筋针刀电针3周①②③

注：T为经筋针刀组；C为对照组；①有效率；②VAS；③WOMAC。

表2 纳入研究的改良Jadad质量评分

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率比较 共纳入8个[8-12,15-18]RCT以总有效率作为结局指标。异质性检验提示：各个研究间同质性好(χ2=7.30，P=0.40，I2=4%)，采用固定效应模型。Meta分析结果示：经筋针刀组优于对照组，差异有统计学意义[RR=1.12，95%CI(1.05,1.19)，Z=3.53，P=0.0004]。如图2所示。

2.4.2 VAS评分比较 共纳入6个[9,12-14,17,18]RCT以VAS评分作为结局指标，异质性检验结果显示，各研究间存在显著异质性(χ2=58.25，P<0.0001，I2=91%)，因此采用随机效应模型。合并效应量结果显示，与对照组相比经筋针刀组的VAS评分下降高于对照组[MD=-1.08，95%CI(-1.74,-0.43)，Z=3.23，P=0.001]。如图3所示。

2.4.3 WOMAC评分比较 共纳入4个[9,10,12,18]RCT以WOMAC评分作为结局指标，异质性检验结果显示，各研究间存在一定异质性(χ2=5.12，P=0.16，I2=41%)，因此采用固定效应模型。合并效应量结果显示，经筋针刀组改善膝骨性关节炎的膝关节功能优于对照组[MD=-6.88，95%CI(-9.60,-4.16)，Z=4.96，P<0.00001]，如图4所示。

3 讨论

经筋理论认为膝部经筋力平衡失调是KOA的发病根本，经筋循行“结、聚”形成“横络”是KOA的基本病理改变，“解结”是KOA的关键治则[19]。针对“横络”病理产物，从整体观念、远近相结合出发，以解除筋结点，达到“结解则松，筋松则顺，筋顺则动，动则不痛”的效果。经筋理论可很好地指导针刀发挥“针刺”疏通经络、畅达经筋气血和“刀割”松解横络、调节经筋力学平衡的治疗作用。针刀疗法的实质是经皮微创软组织松解术，研究[20-23]表明针刀作用机制在于通过膝关节的整体松解来调节关节的应力及张力平衡、促进韧带和软组织修复、抑制炎症细胞因子、延缓软骨退变、提高痛阈来对KOA发挥治疗作用。

由本Meta分析结果可见：与对照组相比经筋理论指导下针刀治疗KOA在降低WOMAC评分、VAS疼痛量表以及提高总有效率等临床结局指标评价方面均有明显优势。表明经筋理论指导下针刀治疗KOA是有效的，值得进一步探索。但研究结果存在一定的局限性，纳入研究质量普遍偏低，各研究未观察远期疗效、未记录不良事件发生情况，Jadad评分3分以上仅4篇[10-12,18]。所有研究均未检索到研究方案的注册和提供样本量估算及依据，结局可能存在选择性报告偏倚；部分试验未阐明随机方法细节、分配隐藏和盲法，从而影响结果准确性；6篇[9,11-14,18]关注失访/退出情况，意味着其他研究缺乏回访，可能会夸大临床疗效。此外，研究均为国内文献，存在一定的语种偏倚，受纳入研究数量和质量的限制，建议今后展开多中心、大样本、更多设计严谨、高质量的临床随机对照试验，以期进一步评价针刀治疗KOA的临床疗效。