OSAHS患者颅面上气道形态特征及OSAHS与CAD相关性的研究
2020-06-05王璐瑶孙博宁张继东杜雨晴崔涛宋宇
王璐瑶 孙博宁 张继东 杜雨晴 崔涛 宋宇
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnoea hypopnea syndrome, OSAHS)是一种以反复发生呼吸暂停和睡眠时由部分或完全性上气道塌陷引起的低通气为特征的睡眠呼吸障碍疾病，伴有间歇性低氧血症、胸内压力变化和睡眠间频繁的微觉醒[1]。临床上较为常见，流行病调查结果显示OSAHS男性患病率为22%，女性为17%[2],具有潜在危险性，可并发多种心血管疾病，其在冠心病(CAD)患者中的发生率可高达73%[3]，但OSAHS与CAD的确切关系尚不清楚。OSAHS病因复杂多样，男性、高龄和肥胖因素已得以证实[4]，其中关于颅面硬组织与气道软组织因素对OSAHS的影响，目前却仍有一定争议。故本研究通过比较OSAHS组与非OSAHS组颅面硬组织、上气道宽度和舌骨位置测量指标的差异，并进一步研究非OSAHS组和不同严重程度OSAHS分组中Gensini评分的变化，以探讨OSAHS与CAD的相关性，分析OSAHS患者的颅面上气道形态特征，从颅面形态学角度研究OSAHS的可疑病因，为预防与治疗OSAHS，从而为降低CAD风险提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2017 年6 月～2019 年1 月青岛大学医学院附属医院心内科收治的186 例疑似OSAHS、经冠状动脉造影已确诊CAD的患者作为研究对象，根据呼吸暂停低通气指数AHI将患者分为两大组，实验组均为OSAHS患者(AHI≥5 次/h，120 例)，平均年龄(57.83±8.31) 岁，包括轻度(5≤AHI≤20 次/h，35 例)、中度(20
纳入标准：① 40～75 岁；② 至少有2 种OSAHS症状(夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠碎片化); ③ 多导睡眠图诊断为以阻塞性为主的睡眠呼吸暂停低通气综合征患者,AHI≥5； ④ 单颌余留牙≥10颗；⑤对照组AHI<5，无OSAHS症状。
排除标准:①中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征；②上气道肿物或压迫气道的疾病；③阻塞性肺疾病；④影响呼吸中枢的疾病, 如脑干肿瘤或梗死等；⑤甲状腺低下、垂体瘤等疾病；⑥慢性失眠；⑦颞下颌关节紊乱综合征；⑧重度牙周炎。
本研究经青岛大学医学院附属医院伦理委员会批准(批准号：QYFYKYLL 2017-19)。所有患者均签署书面知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 睡眠监测 患者均在睡眠监测前2 d开始禁止服用茶、酒以及安眠药等镇静类药物，使用Stardust II便携式睡眠监测仪(Wellkang，Melbourne，FL，USA)进行连续7 h以上的睡眠呼吸监测，对患者进行诊断分组。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准是：由睡眠监测仪监测到的呼吸暂停(口鼻呼吸停止超过10 s)和低通气(呼吸气流减少到正常气流强度的50%，伴有血氧饱和度下降>4%)>30 次，或AHI≥5。
1.2.2 冠状动脉造影 由3 位经验丰富的主治医师进行冠状动脉造影，采用血管造影机图像处理系统对冠状动脉狭窄进行定量分析。CAD冠状动脉造影诊断标准：至少1 个冠状动脉或其主要管腔狭窄>50%表明阳性结果。
Gensini评分：根据冠状动脉造影结果，使用Gensini评分系统[5]对冠状动脉病变狭窄程度进行定量评定。
1.2.3 头颅侧位片拍摄 采用头颅定位X线摄影机拍摄(Gendrix，意大利)，70 kV、 9 mA,放射时间1.25 s。 要求患者拍摄时处于站立位，水平目视前方，牙齿处于牙尖交错位，嘴唇自然闭合，面部肌肉放松，眶耳平面(FH平面)平行于地面，勿吞咽。
颅面硬组织、上气道宽度及舌骨位置的测量：通过应用Winceph 8.0计算机辅助头影测量分析软件对两组患者头颅侧位片进行测量分析。所有标志点的描记和项目的测量均由同一位医师操作，重复测三次，取平均值。测量项目主要包括颅面硬组织、上气道宽度及舌骨位置标志点的测量(图 1，表 1)。
Fig 1 Measurement items of craniofacial hard tissue, upper airway width and hyoid position
1.3 统计学分析
2 结 果
2.1 非OSAHS组与轻、中、重度OSAHS组Gensini评分的比较(表 2)
单因素方差分析显示4 组间Gensini评分差异有统计学意义(P<0.01)，OSAHS越严重，Gensini评分越高。组间两两比较发现，非OSAHS组低于轻、中、重度OSAHS组(P<0.05)；轻度OSAHS组低于重度OSAHS组(P<0.05)；中度OSAHS组低于重度OSAHS组(P<0.05)；轻、中度OSAHS两组间没有统计学差异(P>0.05)。
表 1 颅面硬组织、上气道宽度及舌骨位置测量项目及定义
表 2 非OSAHS组与轻、中、重度OSAHS组Gensini评分的比较
Tab 2 Comparison of Gensini scores among non- OSAHS group and light, moderate and severe OSAHS groups
OSAHS分组例数Gensini评分F值P值非OSAHS6619.53±11.15①轻度OSAHS3527.66±15.53②33.920.000**中度OSAHS4334.51±19.54③重度OSAHS4253.37±23.17
注：**P<0.01；①非OSAHS组与轻、中、重度OSAHS组比较，P<0.05；②轻度OSAHS组与重度OSAHS组比较，P<0.05；③中度OSAHS组与重度OSAHS组比较，P<0.05
2.2 OSAHS组和非OSAHS组颅面硬组织、上气道宽度及舌骨位置测量项目比较(表 3)
OSAHS组代表下颌骨位置的ANB角>对照组(P<0.05)，SNB角<对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义，代表上颌骨位置的SNA角无统计学差异(P>0.05)，说明OSAHS患者上颌骨的发育和位置多无明显异常，而下颌骨多有后缩，呈II类骨面型趋势；OSAHS组上气道后间隙、中气道间隙及后气道间隙均有缩窄，仅上气道后间隙差异具有显著性(P<0.05)；OSAHS组软腭较对照组过长(P<0.01)、过厚(P<0.01)，差异有统计学意义；对于代表舌骨位置的H-C3(P<0.01)、H-MP(P<0.01)，OSAHS组显著大于对照组，说明OSAHS患者舌骨呈前下位。
表 3 OSAHS组和对照组颅面硬组织、上气道宽度及舌骨位置测量项目比较
Tab 3 Comparison of measurement items of craniofacial hard tissue, upper airway width and hyoid position between OSAHS and control groups
测量项目OSAHS组(n=120)非OSAHS组(n=66)P值SNA81.71±2.9982.24±3.200.258SNB78.85±3.4080.02±3.690.031①ANB4.50±2.303.76±2.220.035①SPAS11.89±3.5213.01±2.900.021①MAS8.55±2.388.88±2.530.388PAS9.66±3.1710.41±3.540.142SPL37.48±4.5632.77±3.730.000②SPT11.03±2.637.46±2.510.000②H-C341.38±4.7535.41±3.200.000②H-MP20.08±4.6212.22±3.750.000②
注：与非OSAHS组相比，①P<0.05，②P<0.01
3 讨 论
OSAHS与CAD之间的关系及可能的病理机制已引起临床的高度关注。Tan等[6]发现合并有OSAHS的CAD患者的总动脉粥样硬化体积比非OSAHS患者大。Bikov等[7]证明OSAHS与冠状动脉粥样硬化斑块存在率相关。本研究结果显示，OSAHS组冠状动脉狭窄程度明显较非OSAHS组重；非OSAHS及OSAHS轻、中、重度四组间Gensini评分差异有统计学意义,且随AHI的增加而增加，提示OSAHS与CAD密切相关，OSAHS可加重CAD患者的动脉粥样硬化程度。国外一项对睡眠呼吸紊乱患者为期2.9 年的随访结果显示，随着AHI的增加，冠心病的风险增加，即使在调整了心血管传统危险因素(高血压和BMI)后也是如此[8]。可见OSAHS能通过一定的病理生理机制影响CAD的发生与发展。
OSAHS对冠心病可能的影响机制:①反复呼吸暂停引起的低氧血症可使交感神经系统过度激活，会收缩血管、增加心输出量[9]，使血管平滑肌重塑和肥大、增加氧耗量，导致心肌缺血缺氧性损害；②间歇性低氧引起血小板聚集性增强、血小板快速活化和高凝状态[10]，促进了血栓的形成和动脉粥样硬化的发生；③氧化应激，进一步导致脂质过氧化[11]、血管内皮细胞损伤以及炎症因子的释放；④夜间缺氧可影响脂蛋白受体活性，导致血脂升高，加重动脉粥样硬化的程度。
既往研究提示颅面部骨骼和上气道软组织结构的解剖关系共同决定了上气道的通畅性[12]。本研究结果发现，OSAHS患者多下颌后缩且顺时针旋转，可能是由于颏舌肌的附着后下移位使舌根更贴近咽后壁，因而使舌占后气道间隙比例增加，导致舌咽部气道间隙狭窄。OSAHS患者软腭较正常人长且厚，占上气道后间隙和中气道间隙比例大，导致腭咽部气道狭窄。舌骨的垂直位置较正常对照组低，由于下颌舌骨肌的牵拉，OSAHS患者睡眠时更倾向于张口呼吸，从而导致下颌骨和舌向后移位[13]，舌根部会更多的集中在下咽区，减小了气道间隙。关于舌骨矢状向的位置，国内外研究有一定的争议，本研究发现舌骨在矢状向上位置更靠前，可能与舌骨肌群的呼吸代偿有关。李长涛等[14]认为OSAHS患者舌骨矢状位置越向前，呼吸紊乱程度就越严重，是因为颏舌肌肌电活性增大，从而牵拉舌骨向前。也有研究显示OSAHS患者舌骨较正常人向后移位[15]，Hei 等[16]认为OSAHS患者舌骨距颏结节的水平距离较大，且舌骨位置越靠后，AHI越大。由于OSAHS患者多为中老年人，随着年龄的增长，上气道扩张肌的敏感性会降低，口咽部肌肉松弛，舌骨的位置也会下降，均会加剧气道间隙的狭窄。
对于已发生OSAHS的患者，应进行积极的治疗，以预防CAD的发生或减轻CAD的严重程度。目前OSAHS的治疗方法主要有持续气道正压通气(CPAP)、正畸矫治和外科手术。临床上的首选治疗方法是CPAP，研究证明有效的CPAP治疗(每晚>4 h)可改善血管内皮功能障碍和炎症，增强内皮修复能力[17]，降低凝血能力和血栓形成的风险[18-19]，能有效降低血液粘度和血小板活性[20]。对于轻中度OSAHS患者以及CPAP耐受或依从性差的重度患者，口腔矫治器是很好的选择，包括下颌前伸器、阻鼾器、压膜-拉杆式口腔矫治器等，研究发现戴用口腔矫治器，腭咽区域面积显著增大，最小负压力由-83 Pa减低到-59 Pa，咽腔的阻力也由250 Pas/L降低到145Pas/L[21]。此外，中老年OSAHS患者可早期服用如他汀类等抗动脉粥样硬化药物，对预防冠心病发生发展，降低心血管事件风险均有重要意义。
总之，本研究的结果表明OSAHS患者多为II类骨面型，下颌后缩，软腭厚长，舌骨前下移位。此外，OSAHS患者发生CAD的风险较一般人群大，二者密切相关，AHI越大，冠状动脉就越狭窄。因此，对于颅面上气道形态具有上述高危倾向的患者应尽早行功能矫治或正畸正颌治疗，以预防和减轻OSAHS的发生发展。为了降低冠心病的发病率，改善预后，OSAHS作为冠心病的危险因素，应予以及时的预防和治疗。
