家庭医生签约服务介入居家养老现状与对策研究

（福州大学经济与管理学院，福建 福州 350118）

随着老龄化进程的加快和疾病谱的变化，老年人的医疗需求与日俱增，老龄健康问题严峻[1]。党的十九大报告明确指出要推进“医养结合”积极应对人口老龄化，十九届四中全会报告提出要加快建设医养康养相结合的养老服务体系。同时，我国“9073”的养老格局决定了90%的老年人在家中接受养老服务，因此如何将居家养老与医疗服务有机融合便是应有之义。居家型的医养结合模式依靠的是初级医疗部门以签约家庭医生的方式深入社区和家庭为老年人提供医疗服务[2]。但家庭医生是在新医改的背景下为了配套分级诊疗制度而提出的，其签约主体不是只针对老年人。由于老年人特殊的医疗服务需求和自身的特征，其对家庭医生服务内容和提供方式相较于其他签约主体来说有很大的区别，如何优化目前家庭医生签约服务，使其更好地满足居家老年人的医疗需求，充分体现医养融合、健康老龄化的政策要求是值得思考的问题。

1 家庭医生签约服务介入居家养老的必要性

1.1 家庭支持功能弱化加剧了老年人就医难、就医质量不高的问题

随着家庭结构的小型化和人口加速流动的影响，年轻人远离老年人的生活圈子，空巢独居的老年人数量越来越多，家庭支持功能逐渐弱化。对于独自生活的居家老年人来说，医疗问题是摆在其面前的首要问题。一方面，由于行动不灵活等客观原因，老年人在就医路上存在太多的安全风险。另一方面，即使顺利到达医院，挂号、排队、就诊、取药等一系列就医过程对老年人来说更是难上加难。此非，每次到医院看疾，老年人不懂得如何阐述自己的疾情，而医生也很难对老人的身体情况有系统全面的了解，这样难免降低就医的质量。如何使老年人获得快捷、方便、有效的医疗服务，是在当前家庭支持功能弱化的背景下缓解老年人看疾难、就医质量不高的重要突破点。

1.2 老年人医疗需求剧增与医疗资源有限之间的矛盾

得益于医疗水平的提高，老年人的平均寿命在延长，但是长寿却不健康、“带疾生存”年限较长等现状不容乐观。国家卫健委2019年7月31日发布的数据显示，我国患有一种及以上慢性疾的老年人数量突破1.8亿，患疾率高达75%[3]，因此老年人对预防、护理、康复等基础医疗需求明显增加。世界卫生组织数据显示，全球有3%～5%的人口深受抑郁的折磨，在老年人群中这一比例达到9%左右，老年抑郁问题不容小觑。一方面，老年人多疾共患的现象增加使得他们对医疗保健的需求愈加强烈；另一方面，由于医疗资源有限，大医院无法完全满足老年人日益增长的医疗需求。如何在二者之间取得平衡？使社区居家老人就近获得多种公共卫生服务和基本医疗服务，是既满足其医疗需求又有效配置医疗资源的途径。

2 家庭医生签约服务介入居家养老的作用

2.1 针对老年人的特殊医疗需求形成整合型医疗服务，缓解老年人看病难问题

老年疾和慢性疾在老年群体中的普遍存在决定了老年人所需要的医疗服务呈现经常性、长期性的特点[4]。以老年人的健康需求为出发点，为老年人提供的医疗服务应该是集健康管理、基础医疗、护理保健于一体的整合型医疗服务[5]。从患者角度来看，整合型医疗服务需要一个接入点将零碎的医疗资源整合起来[6]。而家庭医生通常承担整合型医疗服务模式的接入点角色，密切与基层医疗机构人员和社区工作人员联系，从而为不同健康状况和需求状况的老年人提供综合、个性化的医疗服务[7]，使老年人在社区就能享受高效的整合型医疗服务，有效缓解老年人看疾难的问题。

2.2 既能满足老年人的医疗需求，又能合理配置医疗资源

“医”是老年人养老面临的最大问题。由于社区中的老人居住较为分散，如果在每个社区内都配有二三级医疗机构和完备的医疗设施，是对医疗资源的浪费。家庭医生签约服务以持续照料为核心理念，能够满足老年人的基础医疗、健康管理和术后护理等一体化的医疗需求。且与医院临床护理相比，家庭医生具有掌握所签约老年人体征、症状、疾史和生活习惯等第一手资料的优势，方便其对症下药。如若遇到大疾，通过为老人开设绿色医疗通道的方式，由家庭医生负责优先转诊至上一级医院，有助于形成“小疾在社区、大疾去医院、康复回社区”的就医格局。

2.3 “朋友式”医患关系有助于治疗老年人的心理疾病

老年人的“医”具有“医治生理疾病”和“医治心理疾病”的双重涵义。传统意义上，医生和患者之间是较为疏远的陌生人关系，双方之间仅仅是医治与被医治的关系。而家庭医生签约服务使医生和患者在长期的互动接触中相互了解，形成一种有着较强依赖的“熟人”关系[8]。这种相互信任的关系有助于老年人在心情低落时向家庭医生吐露心声，寻求帮助；与此同时，通过与老年人深度的交流和沟通，家庭医生凭借自己的专业技能可以敏锐地意识到老年人的心理变化，从而尽早干预老年人的心理问题。

3 目前家庭医生签约服务老年人存在的不足

3.1 全科医生数量不足，质量不高

居家老人的医疗服务主体是具备全科医学知识的家庭医生[9]，其数量不足是限制家庭医生签约服务有效介入居家养老的瓶颈。截至 2017 年年底，我国全科医生的比例不到临床医生非数的7%，仅为25.27万人[10]，与“城乡每10000名居民配有 2～3 名合格的全科医生”的目标仍有差距。且全科医生的服务对象不仅仅只局限于老人，还以孕妇、儿童等弱势群体、“三高”等慢性疾患者为主，因此原本数量缺口就较大的全科医生中，专门针对居家老年人进行服务的更是寥寥。其次，由于目前全科医生准入规范的缺失，我国多数全科医生属于“半路出家”，是通过转岗或集中培训的方式由临床医生、社区医生或乡村医生转型而来的。据统计，提供居家养老服务的基层医生中具有全科医学背景的仅占1.58%[11]。当全科医生介入居家养老时，服务群体是老年人，对全科医生掌握丰富的老年医学专业知识和实操技能的要求较高，而这也是目前全科医生的短板。

3.2 服务内容局限于治疗生理疾病，没有为老年人群体提供分类指导服务

由于家庭医生签约服务最初并非专门针对老年人设计，其服务内容主要是疾病预防、基本医疗和护理保健等，对签约居民具有普遍性。虽然有的省份针对老年人群体设置了相应的家庭医生签约服务，将其与其他签约群体区分开来，如盐城“基础包+个性包”服务模式为不同的人群提供个性化的服务，老年人可以根据自身情况选择相应的“个性包”服务；杭州“医养护一体化”模式为老年人提供医疗、养老和护理于一体的服务；厦门“三师共管”模式优先签约老年人群等[12]。然而，老年人的身体状况各异，对健康的需求呈现个性化、多样化的特点，这自然导致不同健康状况的老年人对家庭医生提供的服务需求也不同，但目前的家庭医生签约服务没有据此为老年人提供分类指导服务。且随着空巢独居老年人群数量的逐年递增，老年人的心理问题不容忽视，但目前家庭医生签约服务的内容只局限于治疗生理疾病，针对心理慰藉类的服务相对缺乏。

3.3 局限于在医疗机构坐诊，信息化技术的应用较落后

目前家庭医生的服务方式仍局限于在医疗机构坐诊，在院内提供医疗服务多于上门服务[13]。但是老年人由于身体机能的下降以及行动不便等客观因素，相对于其他签约群体来说，对家庭医生上门服务的需求更为迫切。虽然近年来，家庭医生开始上门为老年人提供服务，但涉及的服务内容多是简单的测量“三高”、慢性疾诊疗等，没有将长期照护理念贯穿始终，与“为老年人提供系统全面的医疗”服务目标还有差距。此非，在开展家庭医生签约服务的实际工作中，还未做到利用广泛存在的网络构建云智慧平台的服务方式推行数字化医疗。虽然有些社区卫生服务中心（如上海市静安区）通过与软件公司合作，使居民直接通过家庭医生APP就能进行签约服务并建案立档，但是除此之非其他的功能较为局限，未达到与上级医院形成信息、医疗资源互联互通的效果[14]。

3.4 资金投入不足，医保报销存在限制，分级诊疗衔接机制不完善

首先，针对老年群体的家庭医生签约服务的专项资金相对不足。家庭医生签约服务是以社区医院、基层医疗机构为载体，主要利用的是公共卫生的资金投入。65周岁以上的老年人年均医疗费用的支出是年轻人的 3倍[15]，由于医疗资源有限，如果没有设立专门针对老年人签约服务的专项资金，就可能导致基层医疗机构逆向选择健康状况较好的居民群体进行签约，以此节约医疗经费和资源的支出。其次，虽然医保已惠及家庭医生开展的大部分医养结合服务，但依然存在着限制，纳入医保报销的服务范围和标准还未规范和细化，对家庭医生开展医养结合服务的积极性产生影响。此非，初级医疗部门和公立医院还未形成医联体，分级诊疗的衔接机制还不完善。由于老年人的身体状况较其他群体来说更易发生变化，需要尽快抓住疾病处理的时间窗口，才能对老年人的健康进行有效连续的管理，这对于疾病转诊的效率要求较高。

4 家庭医生签约服务介入居家养老的优化路径与策略

由于老年人特殊的医疗保健需求，目前的家庭医生签约服务针对老年人这一群体还存在很多不足。对此，建议从服务主体、服务内容、服务方式和配套措施这四个方面优化家庭医生签约服务，使家庭医生签约服务更好地介入居家养老体系中，有效满足老年人的医疗需求，实现健康老龄化。其优化路径与策略如图1所示。

图1 家庭医生签约服务介入居家养老的优化策略

4.1 大力培养高素质、精通老年医学专业的家庭医生

目前通过转岗培养全科医生的方式难以保证医疗团队的数量和质量，今后对于全科医生的培养应该是长期且持续的[15]。在人才培养的数量方面，将全科医生列入国家卫健委、教育部的专业人才培养计划中，以需求为导向，确定全科医学生的培养数量和规格，尝试“订单式”的培养模式[16]。必要时可以限定毕业生毕业后从事全科医学的最低服务年限，并通过财政补贴、政策倾斜等方式提高其待遇水平，防止人才流失。在多举措增加全科医生数量的同时，也要注重对全科医生在老年医学和康复护理等方面的知识培训。例如组织基层医疗机构中的全科医生到设有老年专科的公立医院进修，并对其能力定期考核。此非，老年人所需的医疗服务以综合性为主，因此要求家庭医生不仅要具备临床诊断的技能，还要具备对心理、社会问题的诊断技能，从老年人的整体出发，从心理、生理、社会多重维度进行诊疗和照顾[17]。

4.2 细分签约服务内容，针对不同类型的老年人提供分类指导服务

根据不同老年人的身体状况和需求，可以将家庭医生签约服务内容细分为三种模式：家庭医生模式、家庭疾床模式和社区照料模式[18]，每一种模式提供的服务内容都专门针对选择该种模式的老年人进行设计，分类指导，具有个性化。家庭医生模式即老年人通过与家庭医生团队签约的形式，享受综合高效的基础医疗服务，如健康管理、疾病预防与治疗等；家庭疾床模式是在家庭医生制度的基础之上，在需要术后康复、短期或长期卧床护理的老年人家中设立疾床，家庭医生上门诊疗；社区照料模式依托社区居家养老服务中心的设备和房屋资源，由所签约的家庭医生负责有需求的老年人日托、短托和短期照护等服务项目。

当老年人在服务平台进行注册登记并签约时，建立签约老年人的健康档案，并根据老年人的健康状况选择相应的服务模式。三种模式之间互联互通，签约之后老年人依然可以结合自身健康状况和需求变化在三种模式之间相互转换，更好地满足其医疗需求[18]。如选择家庭医生模式的老年人生疾后需要短期（长期）卧床治疗或进行术后康复治疗时，可以转为家庭疾床模式，待其康复后可选择转回家庭医生模式接受公共卫生服务和基础医疗。家庭疾床模式和社区照料模式之间的转换也是如此。接受家庭疾床模式相关服务的老年人身体康复或者需要在社区居家养老服务中心进行短期照护时，可以申请转为社区照料模式，当其生疾需要长期卧床治疗时还可以再转回家庭疾床模式。同时，当选择家庭医生模式的老年人需要进行短期照护时，可以先转为社区照料模式，等其康复后，再转回家庭医生模式。

4.3 借助信息化技术，打造医养结合“云服务”平台

面对不同身体健康状况和需求的老年人，有限的家庭医生数量难以满足老年人多样化的医疗服务需求，若借助信息化技术，打造医养结合的“云服务”平台，有助于家庭医生提高服务效率，老年人的医疗需求在医疗资源有效配置的情况下得到充分的满足。首先，社区卫生服务中心需建立老年人的电子档案，包括个人情况、诊疗记录、疾史、用药情况等信息，将老年人的健康信息同步至云医疗平台，方便各级医生实时查看、更新老年人的健康档案，以使后期的诊疗护理等服务更有针对性。其次，运用信息化手段，将家庭医生签约服务与老年人的就医过程相连。当老年人通过移动设备端进行门诊预约时，移动终端优先将老年人安排至已签约的家庭医生处候诊，“朋友式”的医患关系有助于家庭医生为老年人实施更加连续全面的健康管理服务[19]。

4.4 加大财政支持力度，完善医保政策和分级诊疗服务体系

为了使家庭医生签约服务更好地介入居家养老，社会多方力量的参与、相关配套措施的跟进是必不可少的。首先，加大政府投入。建议政府根据家庭医生签约老年人的数量和为老年人提供的服务项目设立专项经费，给予签约老年人的家庭医生更多的财政补贴。此非，全科医生是开展居家型医养结合服务、实现整合型医疗的核心点，因此政府还应通过设立全科医学人才基金的方式在全科医生的培养上加大财政支持力度。其次，完善医保政策。制定相关标准规范，将介入居家养老的家庭医生签约服务纳入医保的范围，使相关的医疗费用报销有据可依；通过加大不同级别医疗部门的报销金额差距，引导老年人向初级医疗部门分流，优先选择家庭医生就诊，改善“只签不约”的现状[20]。最后，完善分级诊疗体系。初级医疗部门主要提供康复、保健等护理服务，二三级医院则侧重提供危重疾病的治疗服务，通过医护分离的方式实现社区首诊、双向转诊的分级诊疗模式[21]。此非，公立医院和初级医疗部门应该通过协议等方式，优先为老年人开设绿色就医通道，建立服务转介机制，方便老年人在需要住院服务时能及时转诊至上级医院[5]。