集中指数分解在慢性病患病和就诊公平性评价中的应用

吴騻，何利平，李晓梅，喻箴，孟金良，母凤婷

慢性非传染性疾病（慢性病）已经成为全球重要的公共卫生问题之一。据世界卫生组织（WHO）报告，2012年全球总死亡人数5 600万，其中有3 800万死于慢性病，并且预测慢性病的总死亡人数将会在2030年激增到5 200万［1］；同年我国确诊慢性病患者人数已经超过了2.6亿，慢性病导致的死亡占总死亡人数的85%［2］。以往关于慢性病患病公平性的研究表明，经济收入水平对慢性病患病状况有一定影响，慢性病患病更倾向于低收入水平人群，但现有研究极少针对慢性病诊治不公平性的来源进行分析［3］。本文通过集中指数（concentration index，CI）分解评价云南省昭通市农村居民慢性病患病和就诊的公平性，探讨其不公平性的来源，为预防和控制慢性病发病、提高人群健康及制定相关政策措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2013年7—11月对昭通地区采用多阶段分层整群随机抽样的方法，按照昭通市人均国民生产总值（GDP）水平好、中、差各抽取一个区（县），其中，昭阳区代表经济状况好的地区，鲁甸县代表经济状况中等的地区，盐津县代表经济状况较差的地区。共抽取昭阳区、鲁甸县及盐津县15岁及以上农村居民3 474户共9 988人进行入户面对面调查。纳入标准：（1）能用普通话或方言进行交流；（2）自愿参与调查、知晓调查的具体内容且签署知情同意书；（3）无严重认知功能障碍，既往无痴呆病史、精神疾病病史。

1.2 调查内容和人员 调查内容包括家庭基本情况、家庭成员社会人口学特征、家庭成员过去1年慢性病患病情况及慢性病就诊情况等。入户问卷调查是由经过培训的昆明医科大学老师和研究生进行。调查完成后，保证调查内容完整、无逻辑错误，并及时进行回访，修正信息缺失、逻辑有误的问卷。

1.3 相关定义

1.3.1 慢性病患病 通过询问被调查者在调查前1年是否有经过医务人员明确诊断的各类慢性病，包括慢性感染性疾病和慢性非传染性疾病；或1年以前是否经医生诊断有慢性病并在调查前1年时有发作，同时采取了治疗措施，如服药、理疗等［4］。

慢性病患病率=过去1年慢性病患病人数／调查人数×100%。慢性病就诊率=调查前1年内因患慢性病就诊人数／调查人数×100%。

1.3.2 CI CI是卫生领域较为常用的衡量公平性的指标［5-6］。CI是指集中曲线和绝对公平线（斜对角线）面积的两倍。在计算CI时，本文采用几何法，公式如下：

其中，xi为人口累计百分比，yi为收入累计百分比。CI取值范围是-1～1。集中曲线位于对角线的下方，CI为正值，表示患病率或健康水平集中在高分组中；集中曲线位于对角线上方，CI为负值，表示患病率或健康水平集中在低分组中［7］。

1.3.3 CI分 解 CI分 解（decomposition of the concentration index）根据水平原则，即相同或相似卫生服务需要的人应获得相同权利来获取卫生服务利用，将不公平性程度量化为各个因素对卫生服务影响的贡献，得到造成差异性的主要原因，是较为科学的公平性测量方法［8］。

CI分解法可以将健康或卫生服务利用CI分解为各影响因素对不公平的贡献［9］。影响因素可以分为“需要”变量和“控制”变量，“需要”变量与健康或卫生服务利用公平性的定义相关，指人口学特征、健康状况、发病情况等；“控制”变量是指与健康或卫生服务利用不相关但在模型中遗漏后会导致“需要”变量回归系数产生偏倚的变量，如民族、职业、婚姻状况、文化程度等。由于反映健康结果和卫生服务利用的指标（是否患病和是否就诊）为二分类变量，需要采用非线性模型的Probit模型。

将非线性模型进行线性拟合所得的回归模型如下：

式中yi为健康或卫生服务利用变量；xj是“需要”变量，是需标化的变量；zk是“控制”变量；是x和z变量为固定值或均值时，x或z变量每变化一个单位对y变量的平均或边际效应的变化，εi为残差。

CI分解结果公式如下：

式中μ为健康或卫生服务利用均值，Cj和Ck分别是“需要”变量和“控制”变量的CI，和分别是“需要”变量和“控制”变量的均数，GCz/μ为误差项的CI。

在CI中消除“需要”变量的贡献后即为水平不公平指数，其计算公式如下：

1.4 统计学方法 将原始数据整理编码后，采用EpiData 3.0建立数据库并录入数据，采用SPSS 22.0、Stata 13.0及Microsoft Excel 2007进行统计分析及图表制作。呈正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；不同年龄段、文化程度及人均收入水平的慢性病患病率及就诊率采用趋势χ2检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。CI用于慢性病患病和就诊的公平性分析；采用CI分解分析慢性病患病和就诊不公平的主要贡献因素。

2 结果

2.1 基本情况 本次调查云南省昭通市3个地区农村居民9 988人。其中，男5 230人（52.36%），女4 758人（47.64%）；平均年龄为（40.7±17.8）岁；民族以汉族为主，占96.76%（9 664/9 988）；婚姻以在婚者为主，占70.14%（7 006/9 988）；文化程度以小学为主，占36.33%（3 629/9 988）；职业以农民为主，占70.42%（7 034/9 988）；98.88%（9 876/9 988）的调查对象购买了医疗保险。收入水平根据家庭人均收入水平的四分位数从低到高分为Ⅰ～Ⅴ组：Ⅰ组0～1 799元1 935人（19.37%），Ⅱ组1 800～3 699元2 016人（20.18%），Ⅲ组3 700～5 999元1 950人（19.52%），Ⅳ组6 000～9 999元2 023人（20.25%），Ⅴ组不低于10 000元2 064人（20.66%）。

2.2 慢性病患病和就诊情况 昭通市农村居民的慢性病患病率为15.75%（1 573/9 988）。不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、人均收入水平组居民的慢性病患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着年龄增长，昭通市农村居民慢性病患病率随之升高（χ2趋势=1 467.317，P＜0.001）；随着文化程度的增高，昭通市农村居民的慢性病患病率呈递减趋势（χ2趋势=700.814，P＜0.001）；随着人均收入水平的增加，居民的慢性病患病率呈递减趋势（χ2趋势=175.387，P＜0.001，见表 1）。

昭通市农村居民的慢性病就诊率为13.02%（1 300/9 988）。不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、人均收入水平组居民的慢性病就诊率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着年龄增长，昭通市农村居民慢性病就诊率随之升高（χ2趋势=1 211.079，P＜0.001）；随着文化程度的增高，昭通市农村居民的慢性病就诊率呈递减趋势（χ2趋势=575.866，P＜0.001）；随着人均收入水平的增加，居民的慢性病就诊率呈递减趋势（χ2趋势=118.549，P＜0.001，见表 1）。

2.3 慢性病患病和就诊公平性 昭通市农村居民不同收入水平的慢性病患病率及就诊率CI分别为-0.173 2和-0.159 2，均为负值，表明慢性病患病和就诊倾向于低经济收入人群；不同经济水平农村居民慢性病患病和就诊的集中曲线均位于公平线的上方，表明其慢性病患病和就诊情况主要集中在低收入水平人群（见图1）。

2.4 慢性病患病和就诊公平性分解 采用非线性Probit模型对CI进行分解，得到标化后的慢性病患病和就诊结果。慢性病患病率CI分解结果显示：年龄增长、少数民族、婚姻状况（在婚、离异或丧偶）、文化程度高中及以上、购买医疗保险对慢性病患病率CI的贡献率为正值，增大了偏低收入的慢性病患病不公平程度；其他因素对慢性病患病率CI的贡献率均为负值，降低了偏低收入的慢性病患病不公平程度；其中，人均收入水平对慢性病患病不公平性的贡献率最大，其次是年龄。影响昭通市农村居民慢性病患病率CI的主要变量为人均收入水平、年龄、婚姻状况，贡献率分别为-130.57%、43.03%、20.95%。剔除“需要”变量对CI的贡献后，水平不公平指数为-0.115 4，提示慢性病患病情况倾向于低收入水平人群，低收入者的慢性病患病情况较多（见表2）。

慢性病就诊公平性分解结果显示：年龄增长、少数民族、婚姻状况（在婚、离异或丧偶）、文化程度高中及以上、购买医疗保险对慢性病就诊率CI的贡献率为正值，增加了偏低收入的慢性病就诊不公平程度；其他因素对CI的贡献率均为负值，降低了偏低收入的慢性病就诊不公平程度。其中，人均收入水平对慢性病就诊不公平性的贡献最大，其次为年龄。影响昭通市农村居民慢性病就诊率CI的主要变量为人均收入水平、年龄、是否有医保、婚姻状况，贡献率分别为-99.77%、37.49%、30.48%、27.48%。剔除“需要”变量对CI的影响，得到水平不公平指数为-0.118 2，表明慢性病服务利用倾向于低收入人群（见表2）。

表1 昭通市不同特征农村居民的慢性病患病和就诊情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the prevalence and treatment of chronic diseases in 9 988 rural residents in Zhaotong by sociodemographic characteristics

3 讨论

3.1 昭通市农村居民慢性病及就诊情况 在第五次国家卫生服务调查中，调查15岁以上人口的慢性病患病率为33.1%，农村地区为29.5%。本次调查结果显示，昭通市农村居民慢性病患病率为15.75%，低于第五次国家卫生服务调查结果［10］及其他类似研究结果〔广东省（33.30%）［11］、福建省（45.50%）［12］、河南省（50.33%）［13］〕的慢性病患病率。在本次研究中文化程度为文盲及小学的居民占较大的比例，为65.88%，低文化程度者居多，可能缺乏健康保健意识，较多的人没有进行健康体检，即使患有慢性病也不自知，从而导致这种差异。

昭通市农村居民的慢性病就诊率为13.02%，远低于其他类似研究结果〔大理州（88.80%）［14］、四川省（63.1%）［15］〕。不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、人均收入水平调查对象的慢性病就诊率存在差异。随着年龄的增加，农村居民慢性病就诊率随之增加；随着文化程度及收入的提高，农村居民慢性病就诊率随之降低。不同民族及是否有医保农村居民的慢性病就诊率无差异。在本研究中，有43.22%的居民因为经济困难没有进行慢性病治疗；有38.83%的居民认为患病较轻，没有引起重视而不去治疗。究其原因可能为农村居民防病意识淡薄，导致“小病”成“大病”；其次我国城乡居民医疗保险的实际报销比例52.28%［16］，这意味着将近一半的医疗费用需要自己承担，且报销手续繁琐，报销范围较窄，这就导致居民即使医疗保险购买率高（98.88%）、但慢性病就诊率低的结果产生。

3.2 昭通市农村居民慢性病就诊公平性及其分解 调查对象慢性病患病率的CI为-0.173 2，水平不公平指数为-0.115 4，存在倾贫性不公平，与国内其他研究结果类似［17］，说明慢性病患病人群集中于低收入水平中。CI分解结果显示，人均收入水平、年龄、婚姻状况对慢性病患病不公平的贡献较大。其中，人均收入水平是造成农村居民慢性病患病不公平的第一位贡献因素，年龄是导致慢性病患病不公平的第二位贡献因素。

调查对象慢性病就诊率的CI为-0.159 2，水平不公平指数为-0.118 2，存在倾贫性不公平，与孙晓梅［14］对云南省大理州农村居民卫生服务利用公平性研究结果类似。根据慢性病就诊CI分解结果显示，人均收入水平、年龄、是否有医保、婚姻状况对慢性病就诊不公平的贡献较大。人均收入水平是农村居民慢性病就诊不公平的主要贡献因素，年龄是第二位贡献因素，是否有医保、婚姻状况对慢性病就诊不公平的影响较大。

图1 昭通市农村居民慢性病患病和就诊情况集中曲线Figure 1 Concentration curve of chronic diseases prevalence and medical treatments in 9 988 rural residents in Zhaotong

表2 慢性病患病率和就诊率的集中指数分解Table 2 Concentration index decomposition analysis of chronic diseases prevalence and treatments in rural residents from Zhaotong by sociodemographic characteristics

本次研究结果显示昭通市农村居民的慢性病患病和就诊集中于低收入者中，且存在不公平。农村居民慢性病患病和就诊情况不公平性的来源主要为收入水平。均衡收入差距在一定程度上可以缓解慢性病患病和就诊带来的不公平性。建议政府及卫生相关部门加大因病致贫家庭的救助帮扶制度，建立健全医疗救助平台；改善基层医疗条件，加大卫生服务可及性，提升群众对基层医疗机构的信心；提高大病医疗保险的报销比例，建立简明易懂的报销程序，扩大报销范围，以减少“因病返贫，因病致贫”问题的发生。

农村居民慢性病患病和就诊情况不公平性的来源中年龄是第二位的贡献因素。人口老龄化已经成为一个严峻的问题。多项研究表明，慢性病患病率均随年龄的增加而增高［18-19］。一方面针对卫生服务需求量大的慢性病患者及老年人群，建立健全医疗保障制度，完善医疗福利保障，降低起付线，让老年人群及慢性病患者看得起病；另一方面相关医疗机构需要加强且有针对性向重点人群进行健康知识的宣传，并且加强对慢性病患者及老年人的人文关怀，保障老年人健康权益。重点关注高危人群的健康状况并定期进行免费体检，因人而异制定卫生政策，以改善年龄带来的慢性病患病和就诊的不公平性。

作者贡献:吴騻进行数据分析与撰写论文；喻箴、孟金良、母凤婷进行调查实施、资料收集；李晓梅进行调查设计、质量控制与审校；何利平进行调查设计、质量控制与审校，并对文章负责。

本文无利益冲突。