政策工具视角下我国乡村医生政策量化分析

刘永文，戴萌娜，郭婧，杨杰，张建华

乡村医生是农村居民的健康守护者，是我国三级医疗网的网底，在保障广大农民就近获得基本医疗和公共卫生服务等方面具有重要作用［1］。党的十九大明确把脱贫攻坚作为实现全面小康社会的重要一环，而乡村医生作用的发挥将直接影响这一环的质量与成效。新医改以来，国家陆续出台了一系列保障乡村医生建设的政策，近几年虽取得一定成效，但乡村医生建设仍是我国医疗卫生服务体系的短板和薄弱环节，其服务能力还难以满足广大农村居民的就医需求。乡村医生的有序发展离不开国家政策的引导和支持，政策工具作为纽带连接政策目标和结果，选择合适且有效的政策工具并将其最大化利用，才能使政策结果达到政策目标的预期值［2］。政策工具是政府主体推行政策的重要手段，是为政策决策者和实施者服务的，政策工具是以政策的结构性为前提，来分析达到政策目标的目的［3］。在政策制定和实施过程中，只有将政策工具的整体构架进行严谨组合，在功能上优势互补，整合相关政策资源形成强大合力，才能实现预期目标。但根据现有文献资料调查发现对乡村医生的研究大多是实地调研，调查区域比较局限，调查内容较为单一，从政策层面出发的研究较为少见，从而难以全面地分析我国乡村医生队伍建设中存在的问题。因此本研究选取2009年新医改以来国家层面出台的政策文本的政策工具并进行分析，明确现有的乡村医生政策的特点和构成，探讨我国在建设乡村医生相关政策中存在的问题，以期为后续政策的制定与发展提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2019-06-21，通过访问国务院、国家卫生健康委等相关部委及其直属机构网站，以“乡村医生”作为题名或关键词进行检索，选取自2009年新医改以来，我国乡村医生相关的政策文件29份（见表1）。

1.2 研究方法 本文采纳哈罗德·拉斯韦尔的政策文本量化分析方法，将29篇相关政策文件进行量化编码，具体形式为文件编号-条款/章节，如“5-6-1”意味着第5份文件当中第六章节的第1项内容。编码之后，利用Excel 2016进行录入，并进行描述性统计分析。政策分析框架的界定如下：（1）X维度：基本政策工具维度。艾莫尔和麦克唐纳尔根据工具所要达到的目标将政策工具分为命令型、激励型、能力建设型、系统变化型和劝告型5种；英格拉姆和施耐德将政策工具划分为权威型、激励型、能力建设型、象征和劝诫工具及学习工具。本文在研究乡村医生建设时发现，乡村医生政策致力于实现解决其在身份、待遇、能力和来源问题的政策目标。经比较，并结合乡村医生政策文本特点和应用实践，将政策工具界定为命令型、象征和劝诫型、能力建设型和激励型，凸显了乡村医生政策所要达到的政策目标。其中命令型是政府以自身的权威和强制力，让有关部门必须执行，关键词包括“必须”“禁止”“要求”等；象征和劝诫型指政府对某些事物并没有做严格的规定，只是“鼓励”“学习”“宣传”等；能力建设型指政府通过向政策目标提供一定资金、技术、设备等支持投入，使其加强自身能力，以实现政府既定目标，包括“培养”“培训”“教育”等；激励型指政府对个人或者组织提供一定的物质或者无形性奖励措施，使其按照政策目标发展，包括“投入”“待遇”等［4］。（2）Y维度：问题结合维度。为进一步深化分析乡村医生政策，依据目前乡村医生建设过程中所暴露出来的缺陷及相关学者研究［5-6］，我国乡村医生的关键问题可以具体分为来源、身份、待遇和成长4方面。二维分析框架中的纵向框架就是以乡村医生4个问题为基础，进行政策工具的检视分析。将X维度和Y维度结合起来，最终形成了以基本政策工具维度和问题结合维度的二维分析框架（见图1）。

表1 2009—2019年我国发布的29篇乡村医生相关的政策文件Table 1 The 29 policy documents related to rural doctors released from 2009 to 2019 in China

2 结果

图1 乡村医生政策二维分析框架Figure 1 A two-dimensional analysis framework of rural doctor policies

2.1 X维度政策工具统计分析 在分析乡村医生政策工具的134个政策编码中，发现使用最多的政策工具是能力建设型占35.8%（48/134），其次是命令型占26.9%（36/134）、激励型占19.4%（26/134），最后是象征和劝诫型占17.9%（24/134）。进一步分析子条目得到，在能力建设型政策工具中，管理能力工具被使用最多，占14.9%（20/134），其次是人才培养能力占13.4%（18/134）。命令型政策工具中监督监管被使用最多，占9.0%（12/134），技术标准工具使用最少，占3.0%（4/134）。激励型政策工具中，政府补助工具应用较多，占11.9%（16/134），而人员激励工具应用较少，只出现3次，占2.2%（3/134）。象征和劝诫型政策工具中，鼓励学习和目标规划工具被提到较多，分别占6.7%（9/134）和6.0%（8/134），政策宣传和思想引领工具使用较少，分别占3.0%（4/134）和2.2%（3/134，见表2）。

2.2 Y维度政策工具统计分析 在X维度分析的基础上，加入Y维度的指标因素，得到Y维度各个环节的分布情况。在政策编码中，不是所有政策条目都涉及乡村医生的成长、待遇、身份、来源这4个问题，除去与之政策工具含义不同的政策条目，共计126条。其中，成长、待遇、身份和来源问题分别占41.3%（52/126）、36.5%（46/126）、11.9%（15/126）和10.3%（13/126）。除去没有被使用的工具，在来源问题工具中，人才培养能力占4.0%（5/126），管理能力和政府补助只出现了1次，占0.8%（1/126）。在身份问题工具中，明确职责和监督监管被使用最多，均占3.2%（4/126），资金投入使用最少，占0.8%（1/126）。在待遇问题工具中，政府补助被使用最多，占11.9%（15/126），明确职责、监督监管和思想引领被使用最少，仅占0.8%（1/126）。在成长问题工具中，人才培养能力被使用最多，占9.5%（12/126），法规管制和人员激励使用最少，仅占0.8%（1/126，见表3）。

3 讨论

3.1 乡村医生政策X维度分析

3.1.1 政策工具存在偏移，系统化程度不足，应均衡各类政策工具，形成政策合力 通过分析发现，能力建设型政策工具总共出现48次，占35.8%，可以视为国家乡村医生政策工具使用的重心。分析其原因一是基于其政策工具本身属性，通过提升乡村医生的整体能力及综合素养，保障政策的长效发展。二是与乡村医生建设的内在诉求相吻合，其出发点是提高乡村医生的执业能力和综合素质，在乡村医生未来建设中也将会被更有效地利用［7］；命令型政策工具，出现36次，占26.9%，其政策效力、时效性强，因此在乡村医生政策中被大量运用。但乡村医生建设进入新的历史时期，国家各层面部门都在动态调适，需寻找更有效的手段促进乡村医生发展。单一使用命令型政策工具易使政策僵化，实施主体之间的矛盾不宜协调，诱发乡村医生政策“空传”或“失真”问题［8］。另外，象征和劝诫型、激励型政策工具使用频次所占比重较低，分别占17.9%和19.4%，象征和劝诫型政策工具虽是用价值观念的引导与激励促使乡村医生行为趋向于政策目标方向，实效性不易测量，但能够使政策主体从内提升自己，强化乡村医生责任意识。在激励型政策工具使用过程中，虽不同利益相关者之间易发生冲突与博弈问题，着眼长远，有助于优化乡村医生队伍结构，为其长远发展营造良好环境。

乡村医生建设是一个系统性整合的过程，需要各项政策之间紧密结合、协调有序进行。但经上述比较发现，各项政策工具使用的比重相差较大，这种现状易导致政策施行过程当中出现隔断、冲突等消极问题，影响政策整体效果的发挥。建议政府适度扩充能力建设型工具，注重乡村医生内生力量的提升，引导各级政府继续加强对乡村医生的教育、培训学习等政策供给。其次，政府需要以命令型政策工具为调适点，适度增加激励型、象征和劝诫型政策工具，进一步协调和均衡各类政策工具。在政策制定的过程中，要以命令型与激励型政策工具有机结合这一模式作为实践原则，既对政策主体形成政策约束，又同时给予动力促其发展，从而实现各类政策工具协同应用，形成政策合力。

3.1.2 政策工具内部结构不合理，应注重其外部协调性与内部系统性相结合 分析发现，在命令型、象征和劝诫型、能力建设型和激励型政策工具中均存在着政策工具使用不平衡、结构不合理的现象。在命令型工具中，技术标准工具使用较少，这可能与我国乡村医生数量骤减有一定关系，据统计，截至2018年末，全国乡村医生和卫生人员90.7万人，较上一年减少了6.2万人［9］。在象征和劝诫型工具中，鼓励学习工具使用频繁，思想引领工具使用较少，这主要与我国当前乡村医生队伍质量不高，需不断提高其行医能力这一认识有关［10］。在能力建设工具中，管理能力工具使用较多，资源配置工具使用相对较少，这可能是目前乡村医生改革主要通过综合性手段来实现政策目标，关注到的多为村卫生室的基础（硬件）设施建设［11］。在激励型工具中，政府补助工具使用较多，而人员激励使用较少。这可能是新医改医疗药品零差价政策出台使得乡村医生收入来源减少，主要依赖于政府补助，但与此同时也给政府财政带来了很多压力，且难以完全弥补乡村医生减少的收入，造成乡村医生工作积极性降低的恶性循环。

我国乡村医生政策工具内部结构失衡，对其进行优化需要政府持续关注。首先在命令型政策工具中要继续提高对技术标准工具使用的比重，在此基础之上注重乡村医生的执业资质，促使乡村医生的整体能力及专业素质得到显著提升。此外，还需注重乡村医生服务质量标准、考核激励标准，建立综合系统性的技术标准体系。其次，在象征和劝诫型政策工具中，不仅要继续鼓励乡村医生学习，同时更需要政府发挥舆论导向作用，使其了解各项政策的实施细节，减少政策执行的阻力，更加积极主动地向实现政策目标靠拢。在能力建设型政策工具中，通过中央财政转移支付，完善乡村医疗资源建设，同时通过与县医院建立对口帮扶关系以提升人员综合素质。最后在激励型政策工具中，建议借鉴乡村教师人才体系建设的经验，加大对人员激励工具的使用，给予乡村医生同等待遇，向在工作岗位中有突出贡献的人进行政策倾斜，同时要发挥市场调节的作用，落实乡村医生多渠道补偿机制，盘活乡村医生合理收入，提高其工作积极性。

表2 X维度基本政策工具分布Table 2 Distribution of basic policy tools in X dimension

表3 Y维度政策工具分布Table 3 Distribution of basic policy tools in Y dimension

3.2 乡村医生政策Y维度分析

3.2.1 切实落实解决待遇问题，重视身份问题 乡村医生的身份界定是一个“老问题”，但因乡镇卫生院对乡村医生缺乏统一的人事调度权，乡村医生大部分还只是属于在村卫生室从业的个体职业者。纵观上述分析也可以发现，身份问题工具只提到了15次，占11.9%，虽然待遇问题工具占比较大，达36.5%，但乡村医生既是农民又是医务人员的尴尬身份让其待遇保障也成为一个难题。对于很多乡村医生来说，其农民身份让其只能享受农民的待遇，比如在养老保险方面，只能享受农民的养老保险，虽然有的地区允许其按照灵活就业人员的方式参与城镇职工养老保险，但一次性及后续缴纳的费用对乡村医生现有收入来说难以维持［12］。因此在保障乡村医生待遇问题的道路上，首要任务便是要解决其尴尬的身份处境，充分发挥乡镇卫生院的作用，做到统一聘用管理，依托乡村卫生一体化，建立乡村医生“人才储备周转池”，真正做到“县聘、乡管、村用”。另外各地要根据自身实际情况，按照分批分阶段、渐进的方式，有效盘活基层医疗机构现有的编制资源，逐步解决乡村医生的身份问题。最后要落实补助和优化条件相结合，乡村医生在新医改以来，其职业内容日益明确，公益性也逐渐增强，乡村医生不再是依靠市场经济规律以行医收入谋生，其付出得不到正向的收入，造成乡村医生工作满意度、积极性、稳定性“三低”现象严重［13］。政府要继续落实多渠道补偿机制，适当提高其岗位津贴补助标准，将乡村医生待遇和村卫生室建设纳入财政预算，优化乡村医生工作环境和执业条件。

3.2.2 保障乡村医生来源，提升乡村医生质量 从Y维度分析发现，我国对乡村医生的成长问题比较重视，共使用政策工具52次，占41.3%，但对其来源问题关注度还欠缺，只提到了13次，占10.3%。一是因为乡村医生是我国脱贫攻坚，实现健康中国的重要力量，对其发展给予高度关注；二是由于其业务素质、服务能力不高等问题仍然突出，难以满足农村居民的医疗卫生服务需求［14］。建议加大对来源问题政策工具的使用，以定向培养与人才引进相结合，第一以医学院校为着力点，培养前签订协议，毕业后到村卫生室工作，以充实乡村医生队伍。第二实施基层人才引进资助计划，吸引和鼓励优秀的卫生人才到基层工作，逐步稳定乡村医生队伍，优化人才结构，解决目前乡村医生后继无人的尴尬局面。此外，要继续发挥成长问题政策工具的作用，加强对在岗乡村医生的继续教育，鼓励其去获得执业（助理）医师资格或者高一级学历并给予一定的奖励，不断提高我国乡村医生队伍质量，让其有能力将健康和医疗服务送到农村居民手中，筑牢农村医疗卫生服务网底。

3.3 本研究的局限性 本研究只涉及国家层面出台的有关乡村医生建设的相关文件，未对地方各省市出台的相关文件进行分析，研究尚存在一定的局限性，希望在今后的研究中继续对其进行补充。

作者贡献:刘永文进行文章的构思与设计、撰写论文并对文章负责；戴萌娜负责论文方法指导；郭婧、杨杰负责收集整理资料；张建华负责质量控制与审核。

本文无利益冲突。