家庭医生签约服务模式下镇村两级医生工作压力比较研究

王媚楠，王屹亭，刘汝刚，钱东福

家庭医生签约服务是深化医疗卫生体制改革的重要任务之一［1］。实施家庭医生签约服务能有效推进分级诊疗，促进慢性病健康管理［2-5］。与此同时，签约服务的开展增加了基层医生的工作内容、工作时间［6］。诸多调查研究报告家庭医生工作量增加、工作压力增大的执业现状［6-7］。研究表明，工作压力过大会损害医务人员的身心健康，降低工作效率［8］，导致成本和工作负担增加的恶性循环［9］，最终影响机构整体医疗服务的质量［10］。现阶段，我国农村家庭医生签约服务模式主要是乡镇卫生院和村卫生室组成的服务团队签约模式［11］。在此模式下，乡镇卫生院医生和村卫生室医生承担着不同的工作任务，面临着不同的工作环境，可能具有不同程度、不同来源的工作压力。现有研究主要关注签约服务下基层家庭医生的总体工作压力情况［12］，有少量研究比较了城乡家庭医生工作压力的大小或城乡基层医务人员工作压力的大小［6，13］，缺乏对乡镇卫生院医生和村卫生室医生工作压力的比较研究。鉴于此，本文对乡镇卫生院医生和村卫生室医生的工作压力进行比较，分析镇村两级医生工作压力的差异，旨在更全面地了解家庭医生签约服务下农村医生的工作压力现状，寻找更好地缓解农村医生工作压力的方法，促进农村家庭医生签约服务质量的提升。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年7月选取参与家庭医生签约服务的乡镇卫生院医生和村卫生室医生为研究对象。先采取典型抽样法，综合考虑江苏省各县（区）家庭医生签约服务开展现状、社会经济发展水平、当地支持程度等因素，在苏南、苏中、苏北各抽取1个县（区）进行调查，分别是常州武进区、南通如东县、盐城大丰区。再采取分层抽样，每个县（区）按经济条件好、中、差分别选取2个乡镇，3个县（区）共18个乡镇。每个乡镇采用方便抽样法抽取10例在岗的、参与家庭医生签约服务的乡镇卫生院医生和10例村卫生室医生，当符合条件人数不足时，则调查当日所有符合条件的在岗医生（在调查时根据实际情况，调查人数有适当增减，最终每个乡镇调查参与家庭医生签约服务的乡镇卫生院医生6～14例）。纳入标准：（1）属于家庭医生签约服务团队；（2）未在家庭医生签约服务团队但实际参与家庭医生签约服务；（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）家庭医生团队中其他成员，如公共卫生医生、护士、药剂师等；（2）调查之日因故未在岗者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 问卷内容包括基本情况、工作压力情况等。（1）基本情况：包括所在地区、岗位类别、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职称及工作年限等。（2）工作压力：采用挑战性-阻碍性压力量表（Challengeand Hindrance-related Self-reported Stress Scale，C-HSS）进行测量。该量表由CAVANAUGH等［14］于2000年创建，采用Likert 5级评分法（1～5分，得分越高代表感受到的压力越大），共包含11个条目，分成挑战性压力和阻碍性压力2个维度。挑战性压力包含6个条目，阻碍性压力包含5个条目，各维度得分为本维度所有条目之和除以条目数，总分均为1～5分，分数越高代表该维度压力越大。挑战性压力指个人认为自己可以克服并有利于职业发展的工作压力，如工作量、工作责任和时间紧迫性。阻碍性压力指个人认为自己无法克服并且阻碍其职业发展的压力，如角色冲突、组织政治和工作不安全［14］。既往研究证实C-HSS可以有效测量从业人员的挑战性压力与阻碍性压力［15］，并经验证适用于包括医生在内的中国职业群体［16］。

1.2.2 调查方法 向每个乡镇卫生院分管负责人解释说明调查目的、样本量、调查对象等要求后，在其协调帮助下组织人员进行问卷填写。问卷填写时由经过培训的调查员在旁监督指导，问卷填写完成后当场回收。发放360份，回收358份有效问卷（包括乡镇卫生院医生182例和村卫生室医生176例），有效回收率为99.4%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1建库双录入。采用SPSS 16.0统计软件对数据进行描述性统计和差异性检验。计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，差异性检验采用Mann-Whitney U检验；多因素分析采用广义线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乡镇卫生院医生和村卫生室医生基本情况 182例乡镇卫生院医生中，男106例（58.2%），平均年龄为（41.5±8.1）岁，平均工作年限为（19.77±9.04）年；176例村卫生室医生中，女119例（67.6%），平均年龄为（44.1±10.8）岁，平均工作年限为（22.95±12.10）年。乡镇卫生院医生和村卫生室医生的地区分布和婚姻状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；性别、年龄、文化程度、职称、工作年限比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 乡镇卫生院医生和村卫生室医生工作压力来源情况比较 乡镇卫生院医生和村卫生室医生挑战性压力维度得分及各条目得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；阻碍性压力“我无法确定自身工作岗位职责是什么”“为完成工作我需要经历繁琐的流程”2个条目上比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他条目得分及维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 基层医生工作压力影响因素的广义线性回归分析 分别以挑战性压力得分、阻碍性压力得分为因变量（赋值：以实际值纳入），以地区、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职称、工作年限、职业类别为自变量进行广义线性回归分析，结果显示，在控制了地区、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职称、工作年限等可能混杂因素后，职业类别是基层医生挑战性压力、阻碍性压力的影响因素（P＜0.05）。乡镇卫生院医生的挑战性压力、阻碍性压力分别比村卫生室医生低40%〔OR（95%CI）=0.60（0.47，0.76）〕和27%〔OR（95%CI）=0.73（0.58，0.94）〕，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3～4）。

3 讨论

本研究采用C-HSS对基层医生的工作压力进行测量，将乡镇卫生院医生和村卫生室医生的工作压力进行比较研究，结果发现，镇村两级医生在挑战性压力和阻碍性压力方面存在相同之处也存在不同程度的差异。

本研究结果显示，家庭医生签约服务下镇村两级医生挑战性压力均比较大，乡镇卫生院医生和村卫生室医生均反映在工作中需要完成的工作量很大，投入到工作上的时间较多，经常要在规定的时间完成很大的工作量，责任范围很大。这一结果符合诸多研究反映的随着签约服务的开展，家庭医生工作内容增加、工作负担增重的现状［6-7］。这提示工作量、工作责任和时间紧迫感是乡镇卫生院医生和村卫生室医生的主要压力源。研究表明，适度的挑战性压力对工作满意度、医疗服务质量有积极影响，与员工离职呈负相关［14］。然而，过度的挑战性压力会损害医务人员的健康，进而影响医疗服务质量［17］。因此，需对基层医务人员的工作量开展评估，分析现有工作任务是否在基层医生承受范围之内，以减少挑战性压力过大带来的负面影响。完善家庭医生签约服务的激励机制，提升基层医生的收入和福利保障水平，使之与基层医生承担的工作压力相匹配。此外，工作流程繁琐、缺乏工作安全感、职业发展受限3个方面导致的阻碍性压力均较大，因此，为缓解基层医生工作压力还需简化工作流程、提升工作安全感、增加职业发展机会。

表1 乡镇卫生院医生与村卫生室医生基本情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic information between doctors in township health centers and doctors in village clinics

表2 乡镇卫生院医生与村卫生室医生挑战性-阻碍性压力量表得分情况比较〔M（QR），分〕Table 2 Comparison of scores of Challenge- and Hindrance-related Selfreported Stress Scale between doctors in township health centers and doctors in village clinics

表3 基层医生挑战性压力影响因素的广义线性回归分析Table 3 Generalized linear regression analysis of influencing factors of challenge-related stress among grassroots doctors

本研究发现村卫生室医生承担的挑战性压力较乡镇卫生院医生大。秩和检验表明无论是在工作量、工作责任还是时间紧迫感上，村卫生室医生均较乡镇卫生院医生感受到更大的压力。国内有关基层医务人员工作压力研究中未见对此差异的分析［6，12-13］。本研究认为：一方面镇村两级医生的能力水平不同，相同的工作量所需的时间不同，这可能造成镇村两级工作时间上压力感知的不同；另一方面，签约服务团队服务形式下，镇村两级医生的分工、职责范围不同。调研中了解到繁重的公共卫生服务项目任务主要由村卫生室具体负责承担，加之村卫生室人员有限，客观上致使村卫生室医生的工作量和工作责任范围相对乡镇卫生院医生压力更大。因此，审视镇村两级的职责范围、任务分工的合理性，加强对村卫生室医生激励因素的投入。访谈中村卫生室医生反映，村医工作负担重、压力大，但村医的退休金无当地低保户多。这提示，需要重点解决村卫生室医生关心的养老保障问题，缓解村卫生室医生的心理压力。

表4 基层医生阻碍性压力影响因素广义线性回归分析Table 4 Generalized linear regression analysis of influencing factors of hindrance-related stress among grassroots doctors

在阻碍性压力方面，回归分析结果表明，乡镇卫生院医生较村卫生室医生所承担的阻碍性压力较小。“我无法确定自身工作岗位职责是什么”“为完成工作我需要经历繁琐的流程”2个条目上，村卫生室医生感受到了更大的压力。分析原因可能是，随着医改的深入和家庭医生签约服务的开展，村卫生室的工作重心向公共卫生服务倾斜，公共卫生服务项目增多，弱化了村卫生室传统的医疗服务功能。而在调研中，有村医反映受传统观念的影响，居民对村卫生室医生的需求多为疾病诊治。这一矛盾让村卫生室医生对自身的工作职责内容产生了怀疑。这提示：一方面，需要做好患者的宣传教育工作，使其重视疾病的预防保健；另一方面，加强对村卫生室医生培训教育，转变其以疾病治疗为主的传统观念，加强其对公共卫生服务重要性的认识，增强以患者为中心的健康管理意识。此外，在政策上需要支持保证村卫生室基本医疗工作的开展，提升村卫生室医生的工作认同感。在工作流程方面，村卫生室医生感受到更大的压力。分析原因可能是，由村卫生室医生主要承担的公共卫生服务项目有大量的信息登记和录入工作，增加了村卫生室医生工作的流程。此外，健康信息化的推进对基层医务人员的计算机操作能力提出了要求，然而，与乡镇卫生院医生相比，村卫生室医生年龄较大、文化程度较低，计算机应用能力相对较弱，在电脑录入等工作上花费的时间较长，增加流程的繁琐性，增加了村卫生室医生的压力。因此，需要加强顶层设计，强化信息上报的规范管理，减少不必要的信息上报，从政策上支持为基层减负。另一方面，加强村卫生室医生的职业培训，提升其计算机应用能力。对于年龄很大、确有困难者，相关管理者应合理分配其工作内容，适当减轻其在计算机应用上的压力。

综上所述，本文通过对江苏省镇村两级医生的工作压力比较研究发现，家庭医生签约服务下镇村两级医生均承担较大的挑战性压力，在签约服务模式下，村卫生室医生较乡镇卫生院医生承担更大的挑战性压力，同时，村卫生室医生在岗位职责和工作流程上也较乡镇卫生院医生承担更大的阻碍性压力，对此有关部门需要予以重视并加以缓解。本研究的局限性：本研究重点关注职业类别对工作压力的影响，对包括地区、年龄、婚姻状况、工作年限等其他因素对挑战性压力和阻碍性压力的影响未做深入阐述，需在今后的研究中深入探讨。此外，本研究样本来源于江苏省，由于各省签约服务内容、服务模式等方面存在差异，镇村两级医生的工作压力情况可能会有所不同，其结果不一定适用于其他省。

作者贡献:王媚楠负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写与修订；王屹亭、刘汝刚负责数据收集；钱东福负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。