2型糖尿病患者久坐行为水平与抑郁风险的相关性研究

王娅，孙娟，张晓义，何红，高晶，尹藜蓉

随着社会经济水平的发展，糖尿病的发病率逐年攀升［1］，成为临床上常见的代谢性疾病［2］。据世界卫生组织（WHO）保守预测，到2035年，糖尿病患病人数将由2015年的3.82亿增至5.92亿，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的占比将达90%［3-4］。久坐行为，通常被定义为低能量消耗，即清醒状态下保持坐姿或躺姿的行为［5］，其能量消耗不高于1.5 MET［6］。众多研究提示，独立于体力活动水平，久坐行为水平与包括T2DM在内的代谢性疾病的发病率存在明显相关性［7-8］。虽然久坐行为对于生理健康的不良影响已经得到了相对广泛的研究，但久坐行为对心理健康的影响却少见报道。最近的一项Meta分析结果显示，在普通人群中，较高的久坐行为水平与抑郁风险增加有关［9］。ZHU等［10］研究发现，久坐行为水平越高，患者患抑郁症的风险越高。目前国内尚缺少研究证实T2DM患者的久坐行为水平与抑郁风险之间的关系。基于此，本研究调查并分析南通地区某三级甲等医院T2DM患者的久坐行为水平与其抑郁风险的关系，为验证二者之间复杂的关系提供进一步证据，以期为临床医务工作者采取相应的干预措施提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018年1—11月，采用方便抽样法抽取南通地区某三级甲等医院内分泌门诊就诊的410例T2DM患者为研究对象。样本量计算依据观察性研究样本量计算公式N=K×Q/P。其中N为调查例数，P为预期阳性率，Q=1-P。结合以往研究，可将允许误差设为20%，此时K=100，根据既往发表文献［11］数据结果，以T2DM患者抑郁率为51%计算（P=51%），考虑到样本丢失，故增加样本量20%，估算出最小样本量为116例。纳入标准：（1）符合T2DM诊断标准（糖尿病症状+空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或糖尿病症状+餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或糖尿病症状+空腹任意时间静脉血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，糖尿病分型参照胰岛素或C肽释放试验结果）［12］；（2）年龄≥18周岁；（3）确诊时间≥1个月；（4）患者知情同意并自愿参加本次研究。排除标准：（1）患有糖尿病急性并发症，严重的心、肺、脑疾病；（2）存在认知障碍、精神障碍不能合作的患者；（3）患有肿瘤，近半年内接受放疗、化疗患者；（4）正在参加其他研究课题的患者。本研究获得南通大学附属医院伦理委员会的伦理审核（编号2018-K001）。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 本课题组基于文献分析、咨询相关专家后自行设计了问卷，包括5部分：（1）T2DM患者一般情况调查，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、医疗保险、工作状态、个人月收入、吸烟情况、饮酒情况、抑郁史、糖尿病家族史、病程。吸烟、饮酒定义：近1年内有过吸烟、饮酒经历。（2）患者疾病相关情况调查，包括体质指数（body mass index，BMI）、腰围、收缩压、舒张压、并发症个数（周围神经病变、血管病变、眼底病变、肾脏病变及其他）、合并症个数（高血压、高脂血症、脑血管病变、心脏病及其他）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。BMI=体质量/身高2。HbA1c、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平采用自动生化分析仪检测。根据2017年版中国T2DM防治指南，血糖控制达标标准为HbA1c＜7.0%，TC达标标准为 ＜4.5 mmol/L，TG 达标标准为 ＜1.7 mmol/L［12］。（3）久坐行为水平评估。CLARK等［13］指出，自我报告测量方法在电视收看等久坐行为时间测量方面有较高信度。因而，本研究采用自我报告方法测量T2DM患者的每日久坐行为时间。通过进一步查阅国内外文献［7，14-15］，本研究以久坐行为时间5 h/d为分界，患者久坐行为时间≥5 h/d为久坐组，久坐行为时间＜5 h/d为非久坐组。（4）贝克抑郁量表第2版（Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ）：该量表包含21个条目，每个条目0～3分评分，总分0～13分为无抑郁，14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29～63分为重度抑郁［16］。（5）国际体力活动短问卷（International Physical Activity Questionnaire Short Form，IPAQ-SF）：IPAQ-SF共 7道问题，其中6道询问个体的体力活动情况，要求受试者根据自己的主观感受选择低、中、高3种体力活动水平。该量表是目前公认有效且在国际上较为广泛使用的成年人体力活动水平测量问卷之一［17］。王美凤等［18］研究显示，IPAQ-SF各维度的组内相关系数（intraclass correlation coeficient，ICC）为0.894～0.999，重测信度良好；各维度1周体力活动时间与计步器1周总计数的相关系数范围为0.417～0.440（P＜0.05），具有较好的效度。本次调查共发放问卷410份，回收有效问卷402份（排除2份未完成、6份血生化指标数据有缺失的问卷），问卷有效回收率为98.1%（402/410）。

1.2.2 调查方法 调查前，由调查人员向研究对象说明调查的意义和目的。问卷由研究者本人当场发放，要求当场填写，采用统一指导语对可能出现的疑问进行统一作答。T2DM患者的疾病相关情况调查由调查人员协助完成，问卷的其余部分由研究对象本人独立完成。对由于文化程度低等原因无法完成者，由调查员逐条询问，如实记录。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，双人平行录入调查数据；采用SPSS 23.0软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料以（±s）描述，两组比较采用独立样本t检验，相关性分析采用Pearson相关；偏态分布的计量资料以中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕描述，两组比较采用Mann-Whitney U检验，相关性分析采用Spearman秩相关、偏相关；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以Logistic逐步回归分析久坐行为水平与T2DM患者抑郁水平的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM患者基本情况 402例T2DM患者平均年龄（53.2±11.0） 岁； 男 222例（55.2%）， 女 180例（44.8%）；未婚4例（1.0%），已婚372例（92.5%），离异或丧偶26例（6.5%）；文化程度小学及以下95例（23.6%），初中153例（38.1%），高中81例（20.1），大学及以上73例（18.2%）；有医疗保险256例（63.7%），无医疗保险146例（36.3%）；个人月收入＜2 000元125例（31.1%），2 000～3 999元 113例（28.1%），4 000～5 999元76例（18.9%），≥6 000元88例（21.9%）；患者平均病程（6.41±5.40）年；145例（36.1%）患者有糖尿病家族史；2例（0.5%）患者有抑郁史。

2.2 不同久坐行为水平T2DM患者临床特征比较 T2DM患者日均久坐行为时间为（5.62±2.60）h，265例（65.9%）每日久坐行为时间≥5 h。不同久坐行为水平T2DM患者个人月收入、BMI、合并症个数、HbA1c、TC、TG、LDL-C、BDI-Ⅱ抑郁评分及体力活动水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 T2DM患者久坐行为水平与其各临床特征的相关性分析 相关性分析结果显示，久坐行为水平与合并症个数（rs=0.144，P=0.004）、舒张压（r=0.110，P=0.027）、BMI（rs=0.137，P=0.006）、腰围（r=0.193，P＜0.001）及抑郁水平（rs=0.644，P＜0.001）呈正相关，与体力活动水平（rs=-0.158，P=0.002）呈负相关（见表2）。控制社会人口学变量年龄、性别、婚姻状况、工作状态、吸烟、饮酒、医疗保险、文化程度、个人月收入、病程、并发症个数、合并症个数、家族史、抑郁史、药物治疗种类、胰岛素治疗、收缩压、舒张压、BMI、腰围和体力活动水平后进行偏相关分析，结果显示久坐行为水平仍与抑郁水平呈正相关（偏相关系数为0.637，P＜0.001）。

2.4 T2DM患者久坐行为水平与其抑郁水平的Logistic逐步回归分析 依据BDI-Ⅱ的评分标准，BDI-Ⅱ评分≥14分为抑郁阳性，BDI-Ⅱ评分＜14分为抑郁阴性。本研究以抑郁水平为因变量（赋值：抑郁阴性=0，抑郁阳性=1），久坐行为水平分组为自变量进行Logistic逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。模型1以非久坐组为对照，未校正其他混杂因素，结果显示久坐组发生抑郁风险的OR（95%CI）为29.68（16.11，54.68）。模型2在模型1基础上校正了性别、年龄（赋值：男=1，女=2；年龄以实际值纳入），结果显示久坐组发生抑郁风险的OR（95%CI）为42.99（21.82，84.68）。模型3在模型2基础上进一步校正了婚姻状况、文化程度、医疗保险、工作状态、个人月收入、吸烟情况、饮酒情况、抑郁史、糖尿病家族史、病程、BMI、并发症个数、合并症个数、HbA1c达标情况、TC达标情况、TG达标情况、HDL-C水平、LDL-C水平和体力活动水平（赋值：医保、工作状态、糖尿病家族史、抑郁史：无=0，有=1；吸烟、饮酒：不=0，是=1；婚姻状况：其他=1，已婚=2；文化程度：小学及以下=1，初中=2，高中=3，大学及以上=4；个人月收入：＜2 000元=1，2 000～3 999元=2，4 000～5 999元=3，≥6 000元=4；HbA1c、TC、TG的达标情况：达标=0，不达标=1；体力活动水平：低=1，中=2，高=3；其余自变量以实际值纳入），结果显示久坐组发生抑郁风险的OR（95%CI）为 64.55（28.40，146.72）（见表 3）。

3 讨论

3.1 久坐行为在T2DM患者中的存在现状 久坐行为在T2DM患者的日常生活中十分普遍。裴丽等［19］对199例T2DM患者进行问卷调查后发现，患者自我报告每日静坐行为时间平均为6.1 h。国外一项研究表明，T2DM患者的久坐行为时间至少占其清醒状态时间的50%［20］。HENSON等［21］调查发现，T2DM患者花费其清醒时间的70%处于久坐行为状态之中。本研究结果显示，T2DM患者的日均久坐行为时间为（5.62±2.60）h，265例（65.9%）患者每日久坐行为时间≥5 h。T2DM患者的久坐行为水平普遍较高。

3.2 不同久坐行为水平T2DM患者临床特征分析 本研究发现，久坐行为水平较高的T2DM患者BMI水平较高，与先前研究［22-25］观点相一致。相关性分析结果显示，T2DM患者久坐行为水平越高，其体力活动水平越低，这与英国学者MANSOUBI等［26］的Meta分析结果相一致。但是，近年来关于久坐行为与个人体力活动水平的相关性存在争议。PEARSON等［27］在完成一项Meta分析后提出猜测，久坐行为与体力活动水平并不存在直接相互影响的关系。美国学者CRAFT等［28］的横断面研究甚至表明，运动水平与久坐行为时间之间不存在联系，运动水平高的受试者，其久坐行为时间不一定短；而运动量较少的受试者，也并不意味着其久坐行为时间长。另外，本研究发现与久坐行为水平较高的患者相比，久坐行为水平较低的T2DM患者血糖控制指标HbA1c和血脂控制指标TC、TG、HDL-C控制水平更优，且差异有统计学意义，与先前研究［29-31］结果相一致。

3.3 久坐行为水平与T2DM患者抑郁风险的关系 吕晓琼［32］指出，T2DM患者的抑郁状态与糖尿病周围神经病变的发生、发展有明显相关性。贺友谊［33］在其综述中指出，T2DM患者的症状与抑郁状态明显相关。严杰等［34］研究发现，抑郁情绪是影响T2DM患者饮食行为阶段分布的重要因素，且不利于患者的疾病管理。本研究相关性分析结果显示，T2DM患者久坐行为水平与其抑郁水平存在明显相关性，且在控制了年龄、性别等社会人口学变量后，这种关系仍然明显（P＜0.05）。Logistic回归分析进一步验证，久坐行为水平较高的T2DM患者抑郁风险明显增加。在未经调整的模型中，自述每日久坐行为时间≥5 h的患者抑郁阳性的风险是较少久坐患者的29.68倍；调整年龄和性别后，这种关系仍然明显，与以往对健康成年人及其他疾病患者的研究［10，14，35］结果相一致。提示T2DM患者的久坐行为水平与其抑郁风险存在一定的相关性，久坐行为可能是T2DM患者抑郁的潜在危险因素。笔者推测其原因可能为久坐行为水平较高的T2DM患者糖脂代谢指标的控制水平往往不佳，患者长期处于疾病管理不佳状态，极易产生负性情绪，导致情绪低落。此外，久坐行为水平较高的T2DM患者的BMI水平也相对较高，在形体上相对更有超重、肥胖的特点，也易引起患者的不良情绪，从而可能导致抑郁状态的发生。因此，在临床工作中，临床医师应多关注久坐行为水平较高的T2DM患者，为其制定针对性的健康宣教策略，在提倡增加T2DM患者体力活动的同时，务必提醒其减少日常工作生活中久坐行为，并有针对性地给予其有效的心理支持，经常与其沟通交流，疏导负性情绪，以期有益于T2DM患者的疾病管理。

表1 不同久坐行为水平T2DM患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics in T2DM patients by sedentary behavior level

3.4 本研究的局限性 （1）本研究是一个横断面研究，不能得出任何关于久坐行为和抑郁风险的因果推断，不能确定更高的抑郁水平是否会导致更多的久坐行为或更高的久坐行为水平是否会使患者的抑郁症状恶化。未来需要开展进一步的纵向研究来探究这两个因素间的关系。（2）本研究使用了单项的自我报告问卷条目来评估患者的久坐行为水平。虽然有相当有力的证据表明自我报告测量的方法在久坐行为水平测量中有较高的信度，并被广泛应用，但更客观的久坐行为测量方法，如计步器测量法，值得在今后的研究中使用［13，36］。（3）本研究纳入的研究对象为在一所三级甲等医院内分泌门诊就诊的T2DM患者，可能存在一定的选择偏倚。期待未来更多多中心的横断面研究和前瞻性研究来验证这一观点。

表2 久坐行为水平与T2DM患者各临床特征的相关性分析Table 2 Correlation analysis of sedentary behavior level with clinical characteristics in patients with T2DM

表3 T2DM患者久坐行为水平对抑郁影响的Logistic逐步回归分析Table 3 Logistic stepwise regression analysis of the effect of sedentary behavior on depression in patients with T2DM

综上所述，久坐行为水平较高的T2DM患者抑郁风险相对增加，而抑郁情绪对T2DM的发生、发展存在负性影响。因此，在今后的临床护理工作和健康教育中，应重视对患者进行针对减少其日常生活久坐行为的宣教，以期降低抑郁风险，从而有益于T2DM患者的疾病管理。

作者贡献:王娅负责文章的构思与设计，论文撰写，整理文献，对文章整体负责；王娅、何红负责研究的实施与可行性分析；王娅、孙娟对资料进行收集整理，对文章进行数据分析及讨论；张晓义、高晶、尹藜蓉负责论文的修订；何红负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。