尿毒症患者临时导管相关性血流感染的危险因素分析

刘玉

（江西省萍乡市人民医院肾病科，萍乡 337000）

尿毒症是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征，目前其发病率呈逐年上升趋势，给患者家庭和社会带来沉重负担[1]。肾脏替代疗法是治疗尿毒症的重要方法，其中血液透析是尿毒症患者常用的肾脏替代疗法之一,它可将体内血液引流至体外，通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物和多余水分[2]。但血液透析的留置导管常导致患者发生导管相关性血流感染 （Catheter-Related Blood Stream Infection，CRBSI），而 CRBSI 可导致患者发生感染性休克，甚至死亡[3]。所以找到影响CRBSI 发生的相关因素至关重要。本研究通过分析临时导管行血液透析的尿毒症患者的临床资料，旨在探讨其临时CRBSI 发生的可能危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月-2019 年 1 月我院收治的使用临时导管行血液透析的尿毒症患者60 例为研究对象，其中男 33 例，女 27 例。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：⑴符合尿毒症的临床诊断标准[4]；⑵年龄＞18 岁；⑶采用血液透析进行肾脏替代疗法者； ⑷使用临时导管进行血液透析者。排除标准：⑴合并肾脏以外器官的恶性肿瘤者；⑵置管前有导管周围皮肤感染者；⑶合并心、肝、脑等其他重要脏器严重病变者；⑷精神病或智力低下者；⑸孕妇或哺乳期；⑹临床资料不全者；⑺近1 个月发生过全身感染性疾病者。本研究经本院伦理委员会批准实施。

1.3 方法 分组方法 按是否发生CRBSI 将患者分为 CRBSI 组（n=33）和非 CRBSI 组（n=27），其中CRBSI 组符合CRBSI 诊断标准[5],即留置导管期间或拔管48h 内，出现发热、寒战、低血压等全身反应，导管尖端或导管血培养与外周血培养的病原菌种类相同，且排除其他感染源。观察指标：两组患者的年龄、性别、体重、合并糖尿病比例、导管留置时间、置管位置、白蛋白、血红蛋白等。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0 进行统计学数据处理，计数资料用频数表示，组间比较用χ2检验，计量资料用（±s）表示，组间比较用 t 检验，使用Logistic 回归进行多因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

1.2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别、体重差异无统计学意义 （P 均＞0.05）；CRBSI 组年龄＞65 岁比例、合并糖尿病比例高于非CRBSI 组（P 均＜0.05）。见表1。

1.2.2 两组患者导管相关指标比较 与非CRBSI 组比较，CRBSI 组患者临时导管留置时间>30d 的比例、股静脉置管的比例更高（P 均<0.05）。见表2。

表1 两组患者的一般资料比较[n（%）]

表2 两组患者导管相关指标比较[n（%）]

1.2.3 两组患者血液学指标比较 与非CRBSI 组比较，CRBSI 组患者的白蛋白<35g/L、血红蛋白<110g/L 比例更低（P 均<0.05）。见表3。

表3 两组患者血液学指标比较[n（%）]

1.2.4 尿毒症患者临时CRBSI 的多因素分析 将上述差异有统计学意义的因素作为自变量，以是否发生CRBSI 为因变量进行Logistic 逐步回归分析。结果显示，年龄>65 岁、合并糖尿病、导管留置>30d、股静脉置管、白蛋白<35g/L、血红蛋白<110g/L是尿毒症患者临时CRBSI 的独立危险因素。见表4，表5。

3 讨论

3.1 临时CRBSI 的引出 尿毒症患者因需要进行血液透析，常需要留置导管，但临时导管出口与血管相近，容易致使病菌入血，造成CRBSI，而CRBSI会造成机体内环境紊乱，是尿毒症患者死亡的主要原因之一[5-7]。因此，分析CRBSI 发生的影响因素，以便及时予以相关治疗及干预，对于改善尿毒症血液透析患者预后至关重要。本研究回顾性分析尿毒症患者的一般资料、导管相关参数、血液学指标，旨在研究影响尿毒症患者临时CRBSI 的相关危险因素。

表4 自变量和因变量赋值说明

3.2 尿毒症患者一般资料与CRBSI 的关系 年龄与很多疾病的发生密切相关，杨春琴[8]及孙莉红[9]等研究均证实高龄是血液透析病人发生CRBSI 的危险因素，而在本研究中这一结果也得到进一步证实。相比较于年轻患者，高龄患者合并各类基础病的几率更高，且生活自理能力较差，导致其免疫力低下，感染几率明显增加。糖尿病是由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病，长期高血糖将会导致机体各系统功能受损[10,11]。本研究显示，合并糖尿病是尿毒症患者发生CRBSI的独立危险因素，说明合并糖尿病的尿毒症患者行血液透析后更容易发生CRBSI，与既往研究相符[12,13]。糖尿病患者血糖长期异常，免疫细胞功能发生障碍，机体免疫力下降，为外界病菌入侵机体提供了良好的机会。同时，糖尿病累及皮肤时，常导致皮肤瘙痒难以忍受，从而使患者不断抓绕，也使病菌容易经皮肤到导管，然后进入血液循环。所以在临床工作中对于尿毒症高龄患者和合并糖尿病的患者，行血液透析时应严格消毒，加强护理，防止CRBSI 的发生。

表5 尿毒症患者临时CRBSI 的多因素分析

3.3 尿毒症患者导管相关参数与CRBSI 的关系血液透析时导管置入属于一种侵入性的操作，其留置时间和留置部位与CRBSI 的发生密切相关[14,15]。本研究也显示导管留置时间＞30d 和股静脉置管是尿毒症血液透析患者发生CRBSI 的独立危险因素。长时间置管导致导管周围的病菌不断繁殖，当其增长到一定程度后就会超过机体感染阈值，机体就会发生感染，另外，长期置管容易损伤血管内皮，引发炎症，导管留置时间越长，感染的几率就越高[16]。而股静脉在腹股沟靠近会阴部，肛门处，此处皮肤较为潮湿，且污染几率较其他部位更高，容易产生很多病菌；同时，股静脉血流比较缓慢，血栓容易形成，对病菌的生长极为有利[14]。临床工作中应尽量避免临时导管长时间留置，在置管部位的选择方面，如果条件允许，应避免选择股静脉置管，可以选择其他部位，如颈内静脉、锁骨下静脉。

3.4 尿毒症患者血液学指标与CRBSI 的关系 充足的营养是保证机体能正常运转的必要条件,营养不足会导致机体免疫力低下,抵抗外界损伤的能力也会减弱。白蛋白是机体重要的营养物质，其含量与机体免疫能力正相关[17]。血红蛋白是红细胞内运输氧的特殊蛋白质,可将氧气和营养物质运送到全身各个组织，保证营养充足[18,19]。本研究结果提示低白蛋白、低血红蛋白是导致尿毒症血液透析患者发生CRBSI 的重要因素,这可能是由于白蛋白降低导致机体营养不足，身体各器官机能障碍，患者免疫力降低，增加感染几率。而血红蛋白降低导致机体营养物质和氧气供应不足,也使机体免疫力下降，感染机会增加。所以在对尿毒症患者行血液透析前应尽量纠正其低白蛋白和低血红蛋白血症。

尿毒症血液透析患者临时CRBSI 的发生可能与高龄、合并糖尿病、导管留置时间长、股静脉置管、低白蛋白和低血红蛋白有关，在临床上应加强对高龄、合并糖尿病患者的护理，避免长时间置管、股静脉置管,及时纠正低白蛋白和低血红蛋白。本研究由于样本数量有限，可能导致统计结果存在一定的偏差，后续将进行大样本多中心实验，进一步探究尿毒症血液透析患者临时CRBSI 发生的危险因素,为临床CRBSI 的有效防治提供更为精确的数据参考。