纤维支气管镜在新生儿监护室中的应用探讨

刘镇滔，陈宏香，潘健崧

（广东省梅州市人民医院新生儿科，梅州 514000）

在新生儿重症监护室 (neonatal intensive care unit，NICU)，有部分患儿存在先天性呼吸道发育异常(如喉软化、气管支气管软化、气管狭窄、食管气管瘘等)，对那些通过常规胸部X 线摄片、CT 等检查不能明确诊断的病例，往往需要借助纤支镜检查确诊。另外，如肺不张、支气管炎性病变、胎粪吸入等肺部疾病可通过纤支镜进行支气管肺泡灌洗，达到治疗的目的，同时可以进行细菌学检查以明确病原体，指导临床用药。其次，此技术对于先天性心胸外科疾病的围手术期评估及术后肺康复也有一定的帮助。近年来，纤维支气管镜在肺发育不良、肺不张、气道异物等多种难治性呼吸道疾病检查中发挥着重要作用，已广泛应用于儿科呼吸道疾病诊治[1,2]。但新生儿气道内径狭窄、体重轻，将增加纤维支气管镜技术的实施难度。本研究旨在分析纤维支气管镜在新生儿难治性呼吸道疾病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院 2017 年 1 月-2020 年2 月收治的25 例难治性呼吸道疾病患儿，均做纤维支气管镜检查。其中，男16 例，女9 例，年龄1-74d，平均年龄15.5d，平均住院天数16.3d，入院至检查的平均天数9d。吸氧模式：有创呼吸机17 例（其中3 例为撤机失败,重置气管导管，再次呼吸机治疗）；无创呼吸机5 例；头罩吸氧1 例；鼻导管小流量吸氧1 例；无吸氧1 例。操作检查时体重 2.5-5.0kg，平均体重 3.19kg，足月儿 23 例，早产儿2 例。纳入标准：⑴足月出生，或操作检查时体重≥2.5kg；⑵怀疑上气道、气管、支气管肺发育不良和畸形；⑶撤机困难或需要带管呼吸；⑷肺部重症感染、肺不张、肺部影像学异常；⑸声嘶、喉喘鸣、反复或持续性喘息；⑹咯血原因诊断、肺出血止血；⑺引导困难的气管插管；⑻诊断及治疗气管-食管瘘，支气管-胸膜瘘；⑼心胸外科围手术期患儿的气道评估与管理；⑽气道异物。剔除标准：⑴严重心肺功能减退者；⑵严重心律失常；⑶高热；⑷活动性肺部出血、凝血功能障碍；⑸严重营养不良，不能耐受手术者。

在纤支镜检查前，患儿有如下症状或影像学改变的病例数分别为：气促13 例，三凹征7 例，发绀8 例，带管呼吸 6 例，撤机失败 3 例，喉喘鸣、喉头痰响9 例，声音嘶哑3 例，小下颌2 例，气道出血、食管气管瘘、腭裂各1 例。

1.2 方法 术前，医护人员指导患儿禁食3h，建立静脉通道，维持补液，并注射苯巴比妥钠注射液5-10mg/kg 进行镇静。术前及术中，采用2%利多卡因注射液对咽部和气管黏膜表面进行麻醉，边麻边进。然后，医护人员将纤维支气管镜（生产厂家及型号为： 宾得FI-9RBS 或者奥林巴斯XP290 超细支气管镜（外径2.8mm，内径孔径1.2mm，可以吸引）经患儿的鼻、咽、喉等通过声门进入气道，并依次仔细观察整个气道。随后，医护人员参照胸部X 线片（新生儿期病人，考虑射线辐射，一般不做CT）和患儿的病情，重点观察患儿的病变部位，并在纤维支气管推进过程中，将气道中的分泌物和黏液栓子等吸引干净。若术中发现气管、支气管中存在黏液附着或黏液栓阻塞等，患儿则需进行支气管肺泡灌洗，并完成灌洗术后再进行吸引，同时留取灌洗液送检病原学检查。术中，医护人员给予患儿鼻导管吸氧，并监测患儿的经皮血氧饱和度和监护心电，密切观察患儿的面色、口唇和呼吸。若患儿出现明显紫绀或者心率下降等情况，则立即停止操作，并给予压力支持通气。术后，医护人员指导患儿禁食3h，并安置于新生儿监护病房，观察24h 以上。此外，医护人员详细记录患儿检查前后的心率、呼吸和经皮血氧饱和度。

1.3 观察指标 ⑴分析患儿的纤维支气管镜检查结果。⑵检查前后，采集患儿静脉血。离心取血清，用全自动电化学发光免疫分析仪和辅助试剂检测血清PCT、hs-CRP 水平。⑶进行白细胞计数。⑷测量检查前后患儿动脉血氧分压水平（PO2）、二氧化碳分压水平（PCO2）。⑸分析患儿的并发症，包括低氧血症、呼吸抑制、气管轻微出血（检查过程中见镜下少量渗血，可较快缓解，无活动性出血）。

1.4 统计学分析 数据纳入SPSS22.0 软件分析，计数资料用（%）表示，卡方检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纤维支气管镜检查结果 25 例难治性呼吸道疾病患儿中，支气管粘膜炎症和喉软化发生率最高，见表1。

表1 25 例患儿（28 例次）的纤维支气管镜检查结果

2.2 各项检测指标水平比较检查前后，患儿CRP、PCT、WBC、PCO2、PO2水平未见明显变化，见表2。

2.3 并发症 纤维支气管镜手术后，28 例次检查，发生并发症当中，其中轻度血氧下降和视野下少量出血发生率最高，见表3。

表2 各项检测指标水平比较

表3 并发症[n(%)]

3 讨论

新生儿因咳嗽无力和咳嗽反射弱，存在于其气道中的黏稠分泌物、黏液栓子易堵塞气道。同时，新生儿普遍卧床多、活动少，且家属对其进行拍背、痰液吸引的操作不到位，可能导致新生儿因胃食管返流误吸，进而造成肺炎、肺不张等疾病。新生儿总气管直径仅6cm 左右，使用纤维支气管镜诊治时，可能引起低氧血症、呼吸抑制等并发症[3]。自1967 年日本胸外科医生池田茂与 Asahi-Pentax 公司的Haruhiko Machida 合作发明纤维支气管镜以来，随着呼吸内镜设备的不断改进，不同型号的纤维支气管镜可以满足成人、儿童乃至新生儿病人的检查。1978 年，纤支镜首次应用于儿科临床，其在儿科呼吸道疾病的诊断和治疗的作用受到广泛的认同。随着电子支气管镜的出现，成像条件越来越好，内径越来越小，功能越来越完善，支气管镜术在新生儿科中的适应症也越来越广。由于新生儿科病人年龄小、体重低、气道狭小，病情变化快，支气管镜操作较成人及儿童难度高，风险大，该技术在新生儿病房的应用受到了一定的限制。能开展此项技术的单位有限，仅在国内、省内少量大型综合性医院有应用报道。

我院作为市级危重新生儿救治中心，随着二胎全面开放，高龄、高危产妇增加，高危新生儿的比例不断升高。新生儿期作为死亡率最高的人生阶段，呼吸道畸形、肺部重症感染及先天性心脏畸形等疾病多见。此项技术的开展及运用，对于呼吸道畸形的诊疗、肺部重症感染的治疗、先天性心胸外科疾病的围手术期评估及术后肺康复,均有重要的意义。本文难治性呼吸道疾病患儿中，支气管粘膜炎症和喉软化发生率最高。其原因可能为新生儿免疫系统发育尚未成熟，其呼吸道易感染病毒、细菌，若新生儿反复感染，将引起支气管内膜炎，常伴随着咳嗽、咳痰等临床症状。但新生儿因咳嗽无力，无法有效排出支气管异物，将造成支气管狭窄、堵塞等情况[4]。值得一提的是，本文1 例喉头水肿、喉软化患儿经声门成型术治疗后恢复尚可。1例气管粘膜炎症患儿考虑存在先天性声带麻痹，插管损伤可能性大，经转外院，行气管切开治疗。

PCT 是一种高度特异、敏感的感染指标，对全身细菌性疾病的诊断具有重要价值，与感染的严重程度呈正相关[5]。正常情况下，人血浆中PCT 含量较低，一般不高于0.05ng/ml，一旦发生细菌感染,血浆中的PCT 水平将迅速升高[6]。本文患儿PCT 水平升高。hs-CRP 是反映机体炎症反应的有效指标。健康人hs-CRP 水平通常低于10mg/L，细菌感染后可明显升高[7,8]。因此，hs-CRP 常被用作传染病的临床诊断[9]。本文患儿检查前后hs-CRP 水平明显升高，说明新生儿难治性呼吸道疾病伴PCT、hs-CRP 升高。另外，本研究患儿呼吸功能指标PO2和PCO2未见明显异常。另外，对比检查前、检查后的这些指标，患儿 CRP、PCT、WBC、PCO2、PO2水平未见明显变化。分析原因，可能与操作者不够熟练，肺泡灌洗及吸引不够充分，检查各项指标的时间没有严格规定，存在实验室误差有关。

另外，纤维支气管镜检查时，虽不能将患儿的肺不张病因全部观察到，但医护人员可通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，将黏稠分泌物和黏液栓子稀释后，再吸引干净，从而缓解梗阻和肺不张[10,11]。并且，支气管肺泡灌洗液培养可用于医护人员明确肺炎并肺不张诊断支气管肺泡灌洗液培养可用于医护人员明确感染的病原体，指导临床用药。既往，新生儿肺炎多采用血培养、鼻咽部痰培养、气管内分泌物培养等方法检测病原体。但是，血培养结果虽准确，但其阳性率相对较低；鼻咽部痰培养采用的细菌，并不能完全代表呼吸道致病菌；。相关研究发现，支气管肺泡灌洗液培养可为正确使用抗菌素提供可靠依据[1,1-12]。支气管肺泡灌洗液培养不仅能减少抗菌素的使用，还能降低因气管细菌定植造成的疾病误诊，进而降低患儿死亡率。并且，与肺部活检相比，支气管肺泡灌洗液培养具有高达80%～90%的特异性，且重复性良好，便于医护人员准确判断致病菌。本次检查中留取肺泡灌洗液查找病原体21 例，其中3 例检出耐甲氧西林葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌，1 例与原痰培养发现细菌一致。7 例新生儿发生并发症，其中，轻度血氧下降和视野下少量出血发生率最高。其中，轻度血氧下降可通过及时暂停检查，退出纤维支气管镜，提高经鼻导管吸氧流量来有效缓解，检查可在血氧下降缓解后，继续进行。而气管轻微出血多与纤维支气管镜触碰、黏膜擦伤等因素有关，通过严格掌握适应症，提高操作者的技术水平、熟练程度，可以有效避免。

综上所述，纤维支气管镜在新生儿难治性呼吸道疾病中具有良好的应用价值，采用纤支镜检查，可为诊断、治疗或转诊提供参考。