儿童弥漫性毛细血管内增生型IgA肾病临床与病理分析＊

苗静，周俊霖，邓美慧，郑卫民，傅睿，吴艳

（江西省儿童医院肾内科，南昌 330006）

原发性 IgA 肾病（IgA nephropathy）是 IgA 在肾小球系膜区异常沉积所导致的肾小球疾病，是世界上最常见的原发性肾小球肾炎[1]。该病临床呈现慢性进展，超过三分之一的患者20-25 年后进展至终末期肾脏病(ESRD)。IgA 肾病病理是以系膜增生为主要特征，也可以伴有不同程度的毛细血管内增生性病变。对于弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病，即≥50%的肾小球存在毛细血管内细胞增生性病变时，其相应的临床表现和预后情况异质性很强。本研究通过对儿童弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病进行临床和病理分析，旨在寻找该类型IgA 肾病的临床和病理特点，从而为临床有效的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择 2010 年 6 月-2018 年 6 月江西省儿童医院肾内科经临床、肾活检确诊为弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病且病历资料完整的13 例患儿为研究对象。男12 例，女1 例，年龄分布在3-13 岁。临床首发症状至肾穿时间的病程11-27d。

1.2 方法

1.2.1 临床观察指标 有无水肿、少尿（24h 尿量<250ml/m2）、肉眼血尿、大量蛋白尿（24h 尿蛋白定量≥50mg/kg）和高血压。

1.2.2 实验室检测指标 24h 尿蛋白定量，尿常规，血尿素氮（BUN），肌酐(Scr)，内生肌酐清除率（使用Schwartz 公式计算）等。同时随访过程中观察治疗效果，随时记录患儿的尿蛋白转阴，肉眼血尿消失等临床表现。

1.2.3 肾组织常规病理和免疫荧光检查：常见肾小球、肾小管-间质各种病理改变。

2 结果

2.1 临床表现 见表1。13 例弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病临床均为急性起病，都表现为肾炎型肾病综合征，均具有大量蛋白尿达肾病水平并且11 例伴有肉眼血尿、2 例为镜下血尿。均无高血压。3 例合并急性肾损伤，1 例8 个月后进展至慢性肾功能不全。

2.2 病理特点 见表1。13 例肾脏病理均有轻-中度的系膜细胞增生，11 例可见肾小管萎缩或间质纤维化，8 例伴有新月体形成。3 例合并急性肾损伤者补体C3 均有不同程度的下降。1 例进展至慢性肾功能不全者肾脏病理较其他病例显示肾小管和肾间质损害更严重。免疫荧光无1 例单纯的IgA 沉积。53%的病例合并 IgG 沉积,强度 IgG+～+++。76%的病例合并IgM 沉积，强度IgM+。69%的病例合并C3 沉积,强度 C3+～+++。2 例 C1q 沉积,强度 C1q+。无 C4 沉积。免疫荧光以IgA+IgM+C3 型和 IgA+IgM+C3+IgG 为主,沉积部位以毛细血管襻为主。

2.3 疗效与随访 10 例给予大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗者,肉眼血尿在1-4 个月后全部消失转为镜下血尿,其中有部分患儿因急性感染再次出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失。尿蛋白在0.5-6 个月后转阴，肾功能正常，随访20 个月-9 年预后良好。例3 给予口服泼尼松+马来酸依那普利（ACEI）治疗，尿蛋白在 2 个月后转阴。例 8 病程中尿蛋白有减少，故给予吗替麦考酚酯（MMF）+ACEI治疗，6 个月后尿常规恢复正常。例6 因结核感染未给予大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，予抗结核治疗同时泼尼松+MMF+ACEI 治疗，尿蛋白未转阴，半年后Scr 逐渐升高进展至慢性肾功能不全。

3 讨论

IgA 肾病病理是以系膜增生为主要特征，也可以伴有不同程度的毛细血管内增生性病变、新月体形成和肾小管、间质及血管病变。其相应的临床表现和预后情况异质性很强。合并毛细血管内增生型IgA 肾病，多数研究[2,3]提示该类型IgA 肾病可能临床具有更高的尿蛋白水平并且预示着预后不佳。例如来自我国多中心的队列研究[4]发现，合并毛细血管内增生的患者基线尿蛋白水平平均为1.7（1.1-2.7）g/d，显著高于不合并毛细血管内增生的患者 1.2（0.8-2.2）g/d ，P<0.001。本组 13 例弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病患儿临床都表现大量蛋白尿达肾病水平，尿蛋白水平平均为2.86（1.29-6.35）g/d，提示弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病患者尿蛋白更为显著。13 例临床都表现为肾炎型肾病综合征，11 例伴有肉眼血尿、2 例为镜下血尿。临床均为急性起病，首发症状至肾活检前病程11-27d，平均为17d。提示弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病可能是IgA 肾病急性活动性病变。也有研究提示弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病患者更容易合并高血压[5]，而本组患儿起病时无1 例高血压，诊断后均予ACEI 治疗，也无高血压病例，与之不符。因此，临床表现为肾炎型肾病综合征者，建议肾活检尽早明确诊断，警惕IgA 肾病，早期积极治疗有可能改善预后。

表1 13 例患儿的临床和病理表现

13 例肾脏病理均≥50%的肾小球存在毛细血管内细胞增生性病变，伴有轻-中度的系膜细胞增生，11 例可见肾小管萎缩或间质纤维化，8 例伴有新月体形成，与以往报道[7]的弥漫性毛细血管内增生更易伴新月体形成相一致。1 例进展至慢性肾功能不全者肾脏病理较其他病例显示肾小管和肾间质损害更严重。提醒临床医生注意：同为毛细血管内增生型IgA 肾病，肾小管萎缩或间质纤维化这种慢性病变潜在的差异可导致临床表现和预后有所不同。

IgA 肾病的免疫病理学表现为肾小球系膜区或伴有毛细血管壁的高强度、粗大颗粒状或团块状 IgA 沉积。本组 13 例免疫荧光无 1 例单纯的IgA 沉积。53%的病例合并 IgG 沉积，强度IgG+-+++。76%的病例合并IgM 沉积，强度IgM+。69%的病例合并C3 沉积，强度C3+-+++。2 例C1q沉积，强度 C1q+。无 C4 沉积。免疫荧光以 IgA+IgM+C3 型和IgA+IgM+C3+IgG 为主，这与其他IgA肾病相同。但沉积部位9 例为毛细血管襻，沉积方式：颗粒状，4 例为系膜区+毛细血管襻。提示弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病免疫荧光表现较其他IgA 肾病可能存在特殊之处在于它表现为毛细血管襻颗粒状沉积为主。

弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病患者尿蛋白更为显著，更容易接受糖皮质激素或其他免疫抑制治疗，多数研究[7-9]中均被证实：合并毛细血管内增生的患者接受免疫抑制治疗的比例高于不合并毛细血管内增生的患者。本组10 例给予大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗者，肉眼血尿在1-4个月后全部消失转为镜下血尿，其中有部分患儿因急性感染再次出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失。尿蛋白在0.5-6 个月后转阴，肾功能正常，随访20 个月-9 年预后良好。提示及时大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，短期疗效好。例3 给予口服泼尼松+ACEI 治疗，尿蛋白在2 个月后转阴。例8 病程中尿蛋白有减少，故给予MMF+ACEI 治疗，6 个月后尿常规恢复正常。例6 因结核感染未给予大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，予抗结核治疗同时泼尼松+MMF+ACEI 治疗，尿蛋白未转阴，半年后Scr 逐渐升高进展至慢性肾功能不全。提示临床医生弥漫性毛细血管内增生型IgA 肾病早期积极大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗可能改善预后。