经自然通道钬激光碎石术治疗髓质海绵肾结石7例的病例报告分析

林华欣，关登海，朱世佳，黄多斌，林进姬，冼杰，苏薛权，张劲

(1.阳春市人民医院泌尿外科，广东 阳春 529600；2.阳江市人民医院泌尿外三科，广东 阳江 529500)

髓质海绵肾(medullary sponge kidney，MSK)是一种先天性且无显著遗传特性的良性肾髓质病变[1-2]，由于患者肾髓质和椎体部的乳头管会在特定情况下出现变异性扩张，肾小管呈现出的海绵状膨胀会使其肾功能下降和衰竭，进而引发肾钙质沉着、肾结石、蛋白尿及肾小管囊性萎缩等症状，表现在临床症状上即为显著的血尿、肾绞痛和发热[3-4]。本研究旨在探讨脉冲固体钬激光在自然通道下对于MSK合并结石患者的治疗效果，以寻求更加安全可靠高效的碎石治疗方案，现将病例研究结果作如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2018年6月期间阳江市人民医院及阳春市人民医院收治的7例 MSK合并结石患者作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者经入院诊断为MSK伴发肾脏多发结石，肾脏内结石数量均>3枚；(2)患者临床症状存在腰痛、肾绞痛、血尿等症状和排石史等情况；(3)患者泌尿系统CT资料中可见明显分散状高密度阴影；(4)患者KUB资料可见肾脏处分布较为明显的放射状阴影。排除标准：(1)排除合并肝肾功能不全、糖尿病患者；(2)排除因其他原因导致肾功能衰竭的患者；(3)患者存在多次肾脏碎石手术史。本次研究的内容及方法均经院内自然伦理医学委员会审查通过，同时患者本人及其家属对研究具体内容、方法知情且签署知情同意书。在7例参与研究的患者当中，3例为男性，4例为女性；患者年龄在31～58岁之间，平均年龄为(40.43±3.21)岁；患者病程在3个月至7年之间，平均为(2.67±1.02)年。从患者结石分布情况来看，4例患者存在输尿管结石，2例患者存在双侧肾脏多发结石，单个结石的大小在4～13 mm之间。从入院主诉来看，多例患者入院时存在反复腰痛和泌尿系统感染，3例患者为体检时发现存在结石且自觉排尿不适。

1.2 方法

所有参与研究的患者在术前均行泌尿系统CT检查和KUB检查，手术方式为经尿道逆行性输尿管软镜下钬激光碎石术，具体手术方式如下：具体手术方式如下：(1)在完成相应麻醉工作后，取膀胱截石位，置入德国Wolf-7325.071输尿管镜，并上行至肾盂，留置斑马导丝；(2)通过斑马导丝引导下置入cook输尿管软镜引导鞘，置入日本Olympus电子输尿管镜进行探查，收集电子探查图像作后期分析备用；(3)采用科医人钬激光(PowerSuite60W)配合200 μm光纤，工作频率定为20～30 Hz，单发激光能量为1.0 J。先对患者浅表组织的结石进行击碎，释放浅表组织碎石后再增高能量进行粉末化碎石，对于较大结石可使用套石篮进行取石，碎石完成后注意确认患者肾盂及肾盏是否残留结石，确认完毕后退出软镜。术后置入猪尾巴管并取出导丝，同时置入导尿管以便患者术后正常排尿。

1.3 观察指标

主要通过下列标准对疗效和预后进行评价：(1)尿常规、肾功能情况[5]。于患者术前和术后5 d对患者进行尿常规检测及肾功能检查，观察患者术前术后的尿血红蛋白、白蛋白、血清尿素水平；(2)KUB和泌尿系统CT。于患者术前和术后30 d进行KUB平扫和泌尿系统CT，并由2名具有多年泌尿系统阅片经验的医师对患者术前术后的影像资料进行阅片，观察患者肾脏实质区域及输尿管两侧是否存在明显结石残留；(3)临床症状对比。对所有患者建立术后随访档案并在术后第6个月展开随访，观察对比患者在术前、术后出现MSK临床症状的发生情况(含血尿、腰腹酸痛、感染发热、尿频尿急)。

2 结 果

2.1 患者术前术后尿常规、肾功能肾功能情况

术前，7例患者的尿血红蛋白为(14.28±1.40)g/dL，尿白蛋白为(45.50±3.50)g/L，血清尿素为(8.60±0.31)μmol/L，血肌酐为(124.50±10.61)μmol/L；在进行手术治疗后，7例患者的尿血红蛋白为(10.87±1.26)g/dL，尿白蛋白为(37.35±2.0)g/L，血清尿素为(5.45±0.20)μmol/L，血肌酐为(87.50±6.00)μmol/L。

2.2 患者术前术后KUB和泌尿系统CT对比

从典型患者术前的KUB资料来看，术前患者肾实质、肾盏等多个部位可观察到形状不同、大小不一的结石，从0.2 cm×0.4 cm～0.8 cm×1.0 cm不等(见图1)。而从术后30 d的KUB复查资料来看，患者术后肾盏、肾盂及双侧输尿管均未见明显结石阴影或残留(见图2)。从典型患者术前的泌尿系统CT资料情况来看，患者术前肾脏实质区域可见一定密度的结石分散排布(见图3)。从患者术后的泌尿系统CT资料情况来看，患者术后肾实质区域结石显著减少(见图4)。

图1 患者女，术前KUB资料

图2 患者女，术后KUB资料

图3 患者女，术前CT资料

图4 患者女，术后CT资料

2.3 患者术前术后临床症状及自我状况评价对比

术后6个月内，7例患者均未出现血尿、腰腹酸痛、感染发热、尿频尿急等临床症状，同时也未出现如肾周脓肿等相关并发症。

3 讨 论

MSK是一种以肾脏髓质集合肾小管囊性扩张为主要临床表现的先天性发育异常疾病，由于肾小管在囊性病变过程中会呈现蜂窝状扩张，同时患者肾锥体部乳头管及集合管会出现退行性病变，在肾过滤功能不断衰减的基础下，患者的肾脏功能和尿液状况逐渐变差；而且由于肾小管的扩张，患者在排尿时乳突状小管中会反复出现尿液滞留，从而引发结石的沉着钙化和肾盂肾炎等情况出现[6-8]。

从临床症状表现来看，血尿、肾钙质沉着在MSK患者中极为常见，在国内外一些研究中显示[9]，MSK患者在临床病理检查中均有显著肾实质钙化，且伴发性结石多数均为双肾结石，结石形状不规则、大小不一；从结石的主要成分来看，MSK患者的结石与常见泌尿系统结石相似。MSK伴发结石可引起患者持续性血尿、腰腹酸痛及尿频尿急等相关临床症状，患者大多主诉为血尿或体检中发现结石。由于MSK合并结石患者的病理特殊性，许多患者在确诊后往往具有较大的心理负担，且泌尿系统症状会导致患者生活质量显著降低，引发其他相关并发症，给患者健康带来不利影响，因此对于此类患者需要尽早进行治疗[10-13]。

目前临床上对于MSK合并结石患者的主要治疗手段为体外冲击波碎石，但许多研究中发现[14-16]，由于复发率高，体外冲击波碎石对于仅能作用于MSK合并结石患者肾小管浅表组织的结石，而由于此类患者特殊的病理特性，大量细小碎石存在于患者肾实质组织当中，多次体外冲击波不仅花费高、负担大，且对患者的治疗效果有限。而经皮肾镜取石则是体外冲击碎石的替代性手段，在一些研究和报道中显示[14]4123-4126，经皮肾镜或超微经皮肾镜能够在MSK伴发结石中达到高效取石的要求，较体外冲击碎石能够更好的对患者体内的大体积结石进行清理；但由于经皮肾镜手术成本和技术要求较高，且容易在手术过程中对患者的肾脏组织造成一定的损伤，因此在临床运用中无法做到大规模推广和应用。

经自然通道钬激光碎石术是近年来较为创新的肾脏结石清理技术，借助于输尿管软镜和固体钬激光，大部分MSK患者的伴发结石能够在高能量激光下得到有效清理[15]161-166。由于MSK患者肾实质的扩张和结石的放射分布，普通碎石手段无法对肾实质组织内的结石进行处理，但在经尿道输尿管软镜置入的基础上，手术中可以自由变换不同角度来探查肾盂肾盏中的结石，以进行相应的碎石工作[16]36-42。同时，针对上尿路和输尿管下部的结石，可以通过逆行性输尿管镜来对结石进行单独处理，碎石效率高且无需患者术中变换体位，较以往经皮肾镜下取石法，经自然通道能有效减少对患者带来的手术损伤，具有很好的应用价值。

从研究结果来看，7例患者均成功完成经自然通道下钬激光碎石。从术前术后的尿常规及肾功能主要指标检测情况来看，患者的尿血红蛋白、尿白蛋白水平得到显著降低，患者尿液内无镜下血尿，同时尿液内细菌水平得到有效降低；同时，患者的血清尿素和血肌酐水平也在术后显著降低，提示患者肾小管及肾脏整体的过滤功能得到有效改善，MSK合并结石对于患者肾脏过滤功能的影响显著减轻。从术前术后KUB和CT的对比结果来看，患者术后结石得到有效排出，KUB资料内肾脏实质、输尿管两端区域未见显著结石残留，CT资料中也可见极大部分结石在术后完全排出，未见明显结石阴影。从术后第6个月的患者临床症状改善情况随访来看，所有患者在术后均未出现血尿、腰腹酸痛、感染发热、尿频尿急等症状，提示患者预后良好，生活质量得到显著提高。

综上所述，经自然通道钬激光碎石术对于MSK合并结石患者疗效显著，能有效帮助患者排除肾脏内大部分结石，明显改善结石带来的相关症状，且安全性好复发率低，具有很好的临床运用和推广价值。但本研究存在一定不足，本研究所选样本例数较少，无法有效说明钬激光碎石对于MSK伴发结石的有效率和清石率，需要在今后的研究中结合更多样本以说明问题。