左侧胸腔积液致异常Q波

诸灿燕，张凤香，刘仁光

(锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所，辽宁 锦州 121000)

在生理状态下，心脏在胸腔的位置可因体位变化发生改变，对心电图的影响，已在动态心电图分析中引起临床关注。但在中、大量胸腔积液的病理状态下，对心脏在胸腔中的位置改变及对心电图的影响，尚未得到应有的关注。本文报道一例肺炎并左侧胸腔积液随积液增加出现心电图顺钟向转位，V1、V2导联出现QS波，抽胸水后改善的案例。

临床心电图资料

患者，男性，60岁，因胸痛，呼吸困难1 d，伴咳嗽，咳少许棕红色粘痰入院。查体：体温：39.3 ℃，心率：119次/分，血压：103/63 mmHg，血氧饱和度96%。双肺部可闻及湿性啰音，左下肺呼吸音减弱。辅助检查：白细胞计数：10.88×109/L，超敏C反应蛋白：268 mg/L，降钙素原>100 ng/mL，cTn I 0.0419 ng/mL(正常0～0.0342 ng/mL)。心电图(图1.A)窦性心律113次/分，QRS波在V1～V3导联呈rS型，V4～V6导联呈Rs/qR型。示窦性心动过速，正常心电图。肺部CT(图2)：双肺见散在斑片状密度增高影，左肺下叶实变，左侧胸腔积液。诊断肺炎，胸腔积液。予以抗感染对症治疗。第2天，患者呼吸困难加重。复查心电图(图1.B)：窦性心动过速(115次/分)，QRS波群在V1～V2导联呈QS型，V3～V4导联呈rS型，V5导联呈RS型，V6导联呈Rs型。示顺钟向转位，异常Q波(V1，V2)。床旁超声提示胸水增加，在超声引导下行左侧胸腔穿刺术，抽出淡黄色胸水400 mL，抽液后患者呼吸困难有所缓解。心电图示V1、V2导联出现r波，V5、V6导联变为qRs型，顺钟向转位改善。继续抗感染对症治疗1 w后，患者病情好转出院。

A图为入院心电图。V1～V3导联呈rS型，V4～V6导联呈Rs/qR型;B图为症状加重，抽胸水前心电图。V1～V2导联变为QS型，V4导联变为rS型，V5导联变为RS型

图1患者心电图

图2患者入院肺CT

讨 论

本例肺炎并左侧胸腔积液患者，随积液增加出现心电图改变及抽胸水后心电图对照分析示左侧胸腔积液可引起胸前导联QRS呈顺钟向转位伴异常Q波(QS)，酷似心肌梗死样改变。其原因可能主要与胸腔积液对心脏在胸内位置的影响而引起心电向量改变有关[1-2]。左侧胸腔中、大量积液使纵膈和心脏右移，记录心电图时的体位(仰卧位)使积液积于胸腔背部。心脏在胸腔内的这种位置改变可能是引起体表心电图改变的主要原因。同时大量的胸腔积液可增大心脏除极电力向体表传导的损失，与体表记录到心电图电压减小有一定关系。

胸腔积液的心电图尚缺乏大样本的临床对照研究，有限的临床报道提示：胸腔积液的心电图改变与积液程度、部位、合并心包积液及病因有关[1-6]1619-1621，66-67。(1)中、大量胸腔积液常见QRS低电压趋势和窦性心动过速[2]66-67；(2)左侧胸腔中、大量积液可引起顺钟向转位伴异常Q波(QS)[1]1619-1621；(3)胸腔积液合并心包积液时可出现ST段抬高，常见于癌性胸腔积液，当出现持续ST段抬高提示心脏转移[5]1166-1168；(4)QRS电交替，有报道主要见于合并大量心包积液，偶见大量胸水的患者[6]e125-e126。

本文提醒临床医师左侧胸腔积液可引起顺钟向转位和异常Q波，在异常Q波的鉴别诊断中应引起关注。