乳腺癌微钙化与ER、PR及HER-2表达相关性研究

李冬芹，陈伟志

(锦州医科大学附属第一医院放射科，辽宁 锦州 121000)

乳腺癌是我国女性恶性肿瘤发病率最高的肿瘤，且逐年增加，是女性癌症死亡的主要原因。有文献[1]报道，我国女性乳腺癌的发病率和死亡率分别居女性恶性肿瘤发病第1位、死亡第6位。近年来,随着乳腺癌患者治疗方案的改善以及检出率的提高，患者的死亡率在逐步下降。微钙化是乳腺癌钼靶特征性表现,大约 30%～70%的乳腺癌患者发现钙化灶，钙化的高发生率、乳腺X线的筛查及对钙化的灵敏性提高了乳腺癌患者的检出率[2]。乳腺癌的发生、发展和转移是一个极其复杂的生物学过程，是多因素、多基因、多步骤突变的结果。雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)及人类皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor recepto-r 2,HER-2)是目前最常用的乳腺癌生物学标记物，它们的表达对乳腺癌患者行内分泌治疗、化疗或靶向治疗的选择至关作用，而且可以预测预后[3]，但这些因子的检测是有创的，结果是滞后的，因此本文通过分析乳腺癌微钙化特征与ER、PR及HER-2表达关系，以期寻找一种无创方法预测乳腺癌预后因子的表达。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院2017年9月至2018年12月经穿刺或手术病理证实的乳腺癌患者152例，其中浸润性导管癌133例，导管原位癌8例，其它类型癌11例。年龄29～80岁，中位年龄53岁。纳入标准：(1)均为女性；(2)术前均行乳腺X线检查；(3)术前均未行放、化疗、内分泌或靶向治疗；(4)病灶单侧单发；(5)术后均经病理证实为乳腺癌；(6)未发生远处转移及无其它肿瘤病史；(7)术后均行免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC)染色，并检测ER、PR及HER-2的表达水平。

1.2 检查方法 应用Planmed nuance 全数字化乳腺X光机，对患者常规行内外斜位(medial lateral oblique,MLO)和头足位(cranio caudul,CC)投照，如果病灶显示不清，行点压或放大摄影。

1.3 影像诊断标准及分组 参照2017年版本BI-RADS[4]的诊断标准，在放射科(picture archiving and communication system,PACS)系统搜索，并记录微钙化征象。分组：(1)按是否有微钙化分为有和无2组；(2)微钙化组按分布分为集群、区域状和线样或段样3组；(3)微钙化组按形态分为不定形、粗糙不均质、细小多形性、细线或细线分支状和混合5组。由两位影像科高年资医师在PACS上进行双盲法阅片，当诊断结果不一致时，由第三人参与共同协商后做出结论。

1.4 免疫组化 所有患者的穿刺或手术标本均通过10%的甲醛固定，行石蜡包埋，4 μm连续切片，贴在载玻片上，采用链霉菌抗生物蛋白-过氧化物酶法(streptomyces antibioprotein-peroxidase method,SP)，采用磷酸缓冲盐溶液(phosphate buffer salin,PBS)代替一抗作为阴性对照。ER及PR判读参照李世超等[5]发布的检测指南，ER/PR结果判定：≥1%的肿瘤细胞核染色为阳性表达；<1%为阴性表达。HER-2判读参照Wolff AC等[6]发布的HER-2检测指南，其中HER-2：0、1+为阴性，3+为阳性，2+需行荧光原位杂交技术(fluorescence in situ hybridization,FISH)检测基因是否扩增，扩增者并入HER-2阳性组，未扩增者并入HER-2阴性组。

1.5 统计学方法 采用 IBM SPSS 22.0软件进行统计分析，采用χ2检验，如果有频数小于5，则用Fisher确切概率法，以P0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 乳腺癌X线资料 本组152例，微钙化集群分布45例(48.91%)，区域状分布32例(34.78%)，线样或段样分布15例(16.30%)；不定形24例(26.09%)，细小多形性30例(32.61%)，粗糙不均质9例(9.78%)，细线样或细线分支状4例(4.35%)和混合25例 (27.17%)，见图1、图2及图3。

图1右乳外象限段样分布混合钙化

图2左乳外象限区域分布细线或细线分支状钙化

图3左乳内象限区域分布细小多行性钙化

2.2 乳腺癌ER、PR及HER-2表达 本组152例，ER阳性104例(68.42%)，见图4；ER阴性48例(31.58%)。PR阳性99例 (65.13%)，见图5；PR阴性53例 (34.87%)。 HER-2阳性62例(40.79%)，HER-2阴性90(59.21%)，其中HER-2为0的43例(28.29%)，1+22例(14.47%)，2+无扩增25例(16.45%)，2+有扩增11例(7.24%)，3+51例(33.55%)，见图6。

2.3 乳腺癌微钙化与ER、PR及HER-2表达相关性 乳腺癌微钙化的存在、分布及形态与ER和PR表达无关，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

图4 ER(阳性，IHC200)肿瘤细胞核呈棕黄色

图5 PR(阳性，IHC200)肿瘤细胞核呈棕黄色

图6 HER-2(阳性，IHC200)肿瘤细胞膜呈强、完整棕黄色

表1 乳腺癌微钙化与ER、PR表达关系

注：P<0.05，差异有统计学意义

微钙化的存在、分布及形态与HER-2表达有关，差异有统计学意义(P<0.05)。微钙化组HER-2阳性表达率48.9%(45/92)高于无微钙化组28.3%(17/60)，差异有统计学意义(P<0.05)；线样或段样分布组HER-2阳性表达率80.0%(12/15)高于集群分布组37.8%(17/45)及区域状分布组50.0%(16/32)，集群分布组HER-2阴性表达率62.2%(28/45)高于区域状分布组50.0%(16/32)及线样或段样分布组20.0%(3/15)，差异有统计学意义(P<0.05)；不定型及粗糙不均质钙化组HER-2阴性表达率较高，分别为75%(18/24)和 77.8%(7/9)，细线或细线分支状组HER-2阳性表达率100%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 乳腺癌微钙化与HER-2表达关系

3 讨 论

乳腺X线摄影因其操作简单、方便、无创、价格低廉、诊断准确率高等优点，成为乳腺癌患者首选的检查方法，特别是对钙化敏感，使得微钙化成为乳腺癌极为重要的X线征象，甚至是唯一的恶性征象。乳腺钙化分为两种类型，I型草酸钙，II型磷酸钙，主要成分是羟基磷灰石钙化(hydroxylapatite，HA)，I型多见于乳腺良性病变内，很少见于恶性肿瘤，II型于良性和恶性病变均可见。乳腺癌发生钙化的原因尚不清楚，传统认为是肿瘤细胞迅速生长，导致局部的细胞缺血坏死后，使磷酸增高，并与血清中的钙沉积形成磷酸钙。近年来多认为与肿瘤细胞自身分泌钙导致钙盐沉积有关，也有研究表明骨基质蛋白参与乳腺癌微钙化的形成[7]。越来越多的研究表明，乳腺癌表现出钼靶钙化比不表现出钙化在生物学上更具侵袭性。Qi X等[8]报道，含有钙化的乳腺癌患者局部复发率高，容易发生远处转移及淋巴结转移，从而导致较高的死亡率。

乳腺是性激素的靶器官，ER、PR参与调节乳腺上皮细胞的生长和发育。ER在乳腺癌转移中起保护作用，ER阴性的乳腺癌易转移，PR的表达标志着ER功能的完整，PR阳性患者内分泌治疗更敏感。当细胞发生癌变时，ER、PR出现部分或全部缺失，当细胞仍然保留ER、PR，说明乳腺癌细胞的生长及增殖仍受内分泌调控，对内分泌治疗反应较好。研究表明ER、PR阳性者对内分泌治疗的效果更敏感，其总体有效率可达60%～70%，而 ER、PR均为阴性时有效率不足10%[9]。有文献表明乳腺癌组织中ER表达阳性率为50%～60%，PR为40%～50%[10]。本文中ER阳性104例，占68.42%，PR阳性99例，占65.13%，均高于这一结果，分析原因可能与本文多为浸润性导管癌、样本量少或乳腺癌本身的异质性有关。

HER-2是表皮生长因子受体家族的一员，又称c-erB-2或neu，属原癌基因，位于17q12-21.32号染色体上。HER-2是判断乳腺癌预后的重要指标，其阳性表达者肿瘤恶性程度较高，容易转移及复发，与患者预后不良密切相关，其发生机制为HER-2的表达触发下游信号通路，引起下游蛋白磷酸化，进而调节肿瘤细胞增殖、凋亡、侵袭、转移及血管生成[11]。HER-2阳性的乳腺癌对内分泌治疗反应差，对化疗药物耐药，临床上首推化疗及抗HER-2靶向治疗。研究也表明靶向治疗(曲妥珠单抗)联合化疗对 HER-2阳性的乳腺癌有较好的治疗效果，显著提高患者的无病生存期，成为现在标准的辅助治疗模式[12]。Dawood S等[13]报道乳腺癌HER-2 阳性率为20%～30%，本研究中乳腺癌的HER-2阳性率为40.79%(62/152)，高于文献报道的原因可能与本文样本量少、HER-2判断标准不一致或乳腺癌本身的异质性有关。

本研究结果显示乳腺癌微钙化的存在与HER-2表达有关，提示含有钙化的乳腺癌恶性程度高，预后不良。近年SPCA2-Orai1作为一种钙库非依赖型的钙内流通道被发现，分泌途径衍生钙离子转运ATP酶(secretory pathway Ca2+ATPases，SPCA)，将Ca2+和Mn2+转运至高尔基体并进行蛋白质分类、加工和糖基化，其亚型SPCA2具有相似的转运特性，主要在乳腺上皮细胞表达，并在乳腺癌的肿瘤细胞中呈高表达，异常升高的SPCA2可以使HER-2开放Orai1通道使Ca2+被储存[14]，这可能是微钙化与HER-2阳性表达有关的发生机制。大多数研究[15]报道乳腺癌钙化的显示与HER-2过表达相关。但也有学者认为乳腺癌微钙化的显示与HER-2表达无关[16]。本研究结果显示微钙化分布与HER-2表达相关，微钙化呈线样或段样分布组多见于HER-2阳性表达，集群分布组多见于HER-2阴性表达。有研究表明微钙化表现为线样或段样被认为具有高度风险，并且与集群分布的钙化相比更可能表现为恶性[17]，这可能是它们HER-2表达不同的原因。关于乳腺微钙化分布与HER-2表达的关系研究报道并不一致，刘小庆等[18]报道集群分布多出现在 ER +、PR +、HER-2-患者中，段样分布的钙化更容易出现于三阳性乳腺癌中，与本文研究结果一致。而王文超等[15]815-817报道微钙化分布与HER-2表达无关。本研究中微钙化形态与HER-2表达有关，细线或细线分支状钙化的HER-2阳性表达率为100%，提示此形态钙化的乳腺癌恶性程度高，预后差。不定形、粗糙不均质与HER-2阴性表达相关，提示此形态钙化的乳腺癌恶性程度较低，预后较好。文献报道[4]695-759细线或细线分支状钙化具有高度恶性的可能，不定形及粗糙不均质具有低度恶性的可能，这可能是它们HER-2表达不同的原因。多数研究也报道细线或细线分支状钙化与HER-2阳性表达相关[19]，与本文结果一致。胡春艳[20]报道粗糙不均质与HER-2阳性表达相关，不定形与HER-2阴性表达相关，与本文结果部分一致。分析上述结果不一致的因素可能与乳腺癌的病理类型不同、样本量的多少、分组不同或乳腺癌本身的异质性有关。

本研究中乳腺癌微钙化的存在与ER、PR表达无关，多数研究[21]也报道乳腺癌微钙化的存在与ER、PR表达没有明确的相关性，与本文结果一致。本研究中乳腺癌微钙化的分布与ER、PR表达无关。多数文献报道并不一致，杨鹏等[22]报道微钙化分布与ER、PR表达差异不具有统计学意义，与本文结果一致。而曹洁莹等[23]报道微钙化呈段样分布与PR表达可能存在一定相关性，与ER表达无关，与本文结果部分一致。本研究中乳腺癌微钙化的形态与ER、PR表达无关。而胡春艳[20]1-52报道不定形与ER阳性表达相关，粗糙不均质与ER阴性表达相关。文婵娟等[19]945-947报道细线或细线分支状钙化与ER低表达有关，均与本文结果不一致。分析上述结果不一致的因素可能与本文样本量少、分组不同、ER及PR判断标准不一致或乳腺癌本身的异质性有关。

综上所述，本文结果显示乳腺癌微钙化特征与ER、PR表达无关，与HER-2表达相关，因此乳腺X线微钙化特征可以预测预后因子的表达，为临床治疗提供一定的参考价值。