社区护士对签约老年2型糖尿病患者应用自我管理手册效果分析

赵银凤，刘姚姚

（北京市昌平区北七家社区卫生服务中心，北京 102209）

血糖是衡量2型糖尿病患者疾病进展及预后的主要指标。有研究结果显示，患者良好的自身管理能有效降低血糖和HbA1c水平，有效延缓糖尿病并发症的发生，显著提高患者生活质量，进而减轻家庭和社会负担[1]。社区医院因其具有以患者为中心，综合性及连续性强的特点，是糖尿病等慢病管理的最佳场所。社区护士在需终身治疗的老年2型糖尿病患者基础降糖和教育管理之上，应用自我管理手册对其进行院外自我行为管理指导和管控，效果显著。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在三级医院确诊并在2017年3月～2018年3月与中心家庭医生团队签约建档的2型糖尿病患者80人。随机分为对照和干预两组，一般资料见表1。纳入标准:（1）符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》诊断标准[2]，临床确诊为2型糖尿病；（2）年龄≥60岁，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者；（3）精神正常、认知正常，具备良好的沟通能力及行为能力；（4）自愿参与并签署知情同意书。排除合并严重脏器疾病、严重并发症以及精神疾病患者等其他因素不能配合的患者。

表1 老年2型糖尿病患者一般资料（±s）

表1 老年2型糖尿病患者一般资料（±s）

组别 例数 性别 年龄 病程 学历男女初中及以下 高中或大专 大专及以上对照组 40 19 21 67.85±7.30 8.7±4.9 12 18 10干预组 40 22 18 69.5±4.10 6.74±5.35 14 17 9

1.2 方法

对照组和干预组均给予常规健康教育，每周1次，每次60分钟，连续6周，内容包括糖尿病基础知识讲座，血糖监测，药品管理知识教育，运动、饮食管理指导，控制体重、情绪管理、有效沟通等教育。干预组在对照组基础上发放自我管理手册。自我管理手册设计参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》内自我管理相关内容，主要包括患者基本信息、管理目标与措施制定、目标是否达成、未达成目标原因分析。社区护士每周随访1次，沟通时间大于30分钟，6周后每1个月电话随访一次，根据其目标未达成原因进行分析和指导，找出患者自我管理方面存在的问题，社区护士与患者和家庭医生沟通后制定个体化综合管理方案，并填写在患者的自我管理手册上。

1.3 观察指标与评分标准

在管理前与6个月后各化验一次空腹血糖、血脂、糖化血红蛋白。第6个月最后一周开展健康讲座后，采用糖尿病自我管理行为量表、糖尿病管理自我效能量表以调查问卷形式对患者6个月内的自我管理行为进行评分。糖尿病自我管理行为量表内容从饮食管理、运动管理、血糖监测、药物治疗、足部护理5个方面评定，分值为0～7分，总分35分，评分与自我管理能力成正比[3]。糖尿病管理自我效能量表共20个条目, 分为0～10分11个等级评分, 分值为0分～200分, 分数越高代表自我效能越高。得分指标=量表的实际得分/该量表的可能最高得分×100%, 将自我效能分为高、中、低3个水平，其中≥80%为高水平，40%～80%为中等水平，≤40%为低水平或差[4]。

1.4 统计学方法

数据全部用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验进行分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05说明具有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组6个月后自我管理行为评分和管理自我效能高水平率比较

6个月后干预组患者自我管理行为评分明显高于对照组，且自我效能高水平率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 老年2型糖尿病患者SDSCA评分及DMSES水平分布情况[±s，n（%）]

表2 老年2型糖尿病患者SDSCA评分及DMSES水平分布情况[±s，n（%）]

SDSCA（images/BZ_18_672_1116_698_1162.png±s） DMSES（n/%）高水平 中水平 低水平对照组n=40 14.84±4.05 9（22.5） 11（27.5） 20（50）干预组n=40 15.61±5.40 17（42.5） 14（35） 9（22.5）统计量 4.981 6.994 P 0.028 0.03

2.2 两组干预前后FGB和HbA1c指标比较

两组患者6个月后，两组患者6个月后FGB和HbA1c指标明显下降，且干预组血糖下降优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组干预前后血脂指标比较

6个月后，两组患者血脂各项指标均有下降，且干预组TC、TG、LDL、HDL指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨 论

随着我国城市化及人口老龄化的不断进展，按照2013年全国糖尿病调查，60岁及以上老年人中老年糖尿病的患病率为20.9%，另有数量相近的糖耐量减低人群。老年糖尿病患者定义为年龄≥60岁，包括既往诊断和新诊断的糖尿病患者[2]。老年糖尿病患者因其各脏器功能减弱，应激和反应能力下降，易合并严重并发症等特点成为糖尿病防治和管理的重点人群。目前，老年糖尿病主要治疗靶标是控制血糖，从而延缓和减少并发症的发生，提高生活质量，延长生存周期。

表3 老年2型糖尿病干预6个月前后FGB和HbA1c指标情况（±s）

表3 老年2型糖尿病干预6个月前后FGB和HbA1c指标情况（±s）

FGB（mmolL） HbA1c（%）对照组n=40 干预前 9.12±2.59 9.17±2.526个月后 7.98±2.14 8.14±1.74干预组n=40 干预前 9.03±2.36 8.95±2.106个月后 7.10±1.51 7.37±1.63统计量 2.110 2.062 P 0.038 0.043

表4 老年2型糖尿病患者干预6个月前后血脂指标情况（±s）

表4 老年2型糖尿病患者干预6个月前后血脂指标情况（±s）

TC mmol/L TGmmol/L LDLumol/L HDLmmol/L对照组n=40 干预前 5.24±1.12 1.91±0.95 3.12±0.76 1.24±0.326个月后 5.06±0.93 1.92±1.07 3.07±0.70 1.19±0.21干预组n=40 干预前 4.96±0.95 1.80±1.15 3.14±0.81 1.27±0.296个月后 4.59±0.84 1.29±0.60 2.66±0.59 1.3±0.27统计量 2.400 2.139 2.822 -1.103 P 0.019 0.036 0.006 0.273

糖尿病是一种需要终身维持的长期慢性疾病，糖尿病控制的关键与否不仅在于医疗技术的完善，更取决于患者自身日常管理行为和自控能力[5]。社区医院以患者为中心，慢病院外延续性护理干预模式的特点能进一步弥补患者非住院期间的疾病管控需求。通过定期开展健康教育、心理护理、运动饮食指导等形式的宣教更有助于患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能。研究表明，接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制优于未接受教育的患者[6]。此外2型糖尿病患者常有血脂异常，表现为血TG，HDL-C水平下降，持续性餐后高脂血症以及LDL-C水平轻度升高，这些血脂代谢异常是引起糖尿病周围血管病变的重要危险因素[6]。本次研究显示，应用糖尿病目标管理手册的患者自身管理行为和效能得到提高，FGB和TC、LDL水平较对照组明显下降，差异无统计学意义（P＞0.05），HDL表达水平也较干预前有所升高。

此外，使用目标管理手册管理的糖尿病患者在参与目标制定和实施过程中可帮助其自身监控，管理目标和方式在实施的过程中也不断被修正，可行性得以提高，最终使得糖尿病患者的自我效能和自我管理得到提高，从而更好的控制血糖，改善血脂代谢。而且，在具体干预过程中，社区护士能帮助鼓励患者，提高其自身参与的积极性和主动性，使其能够在脱离医院后仍能保持较好的日常作息及饮食运动习惯，确保治疗与护理的持续性，提高目标管理手册的可利用性和可重复性，从而达到控制患者血糖，延缓疾病的进展。