多脏器累及的重症系统性红斑狼疮1例

陈薇薇，黄慧萍，苏晓，徐俊

患者，女，19岁。2011年因淋雨后出现发热，伴胸痛气急，面部红斑，光敏感，外院诊断为系统性红斑狼疮(SLE)，予激素治疗后病情改善。后因劳累、不规则用药，病情多次反复。2017年9月22日出现双下肢浮肿，伴胸闷痛，遂至我院。入院后查血白细胞3.38×109/L，血红蛋白 81 g/L，血清白蛋白19.5 g/L，尿蛋白5 600 mg/24 h，肌酐122 μmol/L，双链DNA抗体(ds-DNA)800 U/ml，补体C3 0.35 g/L，补体C4 0.05 g/L，肺动脉压68 mmHg，胸片示胸腔积液，诊断为多重要脏器累及的SLE，予甲泼尼龙(MP)40 mg/d。9月30日出现头痛、呕吐，急查头颅CT未见异常。10月1日凌晨突发癫痫大发作、意识丧失，头颅MR平扫示脑干、双侧小脑、丘脑、基底节、胼胝体及双侧大脑半球大面积异常信号，多发弥漫性脱髓鞘改变，考虑重症狼疮性脑炎，MP加量至200 mg/d 静脉滴注，意识渐转清。激素减量后10月6日凌晨出现右侧肢体抽搐，头颅MR示左侧大脑半球病灶范围增大。患者家属拒绝腰椎穿刺术，MP加量至240 mg/d，血压最高190/110 mmHg。10月10日患者神志时清时昧，肌力逐渐减退，右上肢肌力Ⅱ-级，双下肢肌力Ⅰ级，头颅MR平扫(图1)提示狼疮性脑病加重，MP加量至1 g/d，2 d后神志清醒，肌力逐渐恢复。后激素逐渐减量，精神进一步改善。10月27日开始出现血三系降低，考虑激素减量后病情反跳，MP加至160 mg/d，血三系渐上升。11月6日头颅MR平扫(图2): 双侧顶枕叶及左侧半卵圆区异常信号，双侧大脑半球病灶明显缩小，伴右侧顶枕叶少许出血改变，出血性脑梗死改变。MP逐渐减为80 mg/d，11月13日血常规：白细胞5.38×109/L，血红蛋白76 g/L，红细胞2.62×1012/L，血小板198×109/L。尿蛋白2 961 mg/24 h，dsDNA(-)。因家属强烈要求出院于11月15日MP减至70 mg/d。1个月后门诊复诊，MP自行减至60 mg/d，拒绝复查指标，加中药治疗。

图1 10月10日头颅MR示脑干、双侧小脑、丘脑、基底节、胼胝体及双侧大脑半球大面积异常信号，多发弥漫性脱髓鞘改变

图2 11月6日头颅MR示双侧顶枕叶及左侧半卵圆区异常信号，双侧大脑半球病灶明显缩小，伴右侧顶枕叶少许出血改变

讨 论狼疮性脑病(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NP-SLE)是SLE最严重的并发症，发生率为30%～40%[1-2]，其表现多样，进展快速，预后极差，病死率高达13.80%[3-4]。狼疮性脑病发病机制尚不明确，目前认为可能与患者体内多种自身抗体和相应抗原结合，在补体参与情况下形成免疫复合物，沉积于血管壁引起脑血管炎，造成血管闭塞，病变部位缺血坏死等有关；也可能是抗心磷脂抗体直接作用血管内皮细胞和血小板磷脂成分，导致微小血栓形成，造成小梗死灶、出血、水肿、脑组织软化[5]。

该病例为多脏器多系统(脑、肾、心、血液系统)累及，尤以重症脑炎为危急。入院前病情不稳定，劳累且未正规治疗，终至暴发。文献报道[6-8]，抗dsDNA(+)，血红细胞减少，尿红细胞增加，尿素、肌酐增加，白蛋白/球蛋白降低，ALT、AST增加与狼疮脑病的发生相关，常出现在SLE的急性活动期。该患者入院后各项检查提示SLE活动、狼疮性肾炎，肺动脉高压，多系统累及，为狼疮性脑病高风险病例。在中剂量激素积极治疗的情况下，仍进一步发展累及脑干、小脑和大脑，累及面广且重，提示重症狼疮性脑病，病势凶险。治疗过程中多次反复，予超大剂量激素冲击治疗后病灶渐吸收。头颅MR为及时准确判断狼疮性脑病提供积极帮助，在患者症状和体征好转过程中及时检出脑梗死和脑出血病灶，对于病灶的观察较脑脊液检查更直观且定位准确，也无创伤性[9-10]。脑脊液检查是狼疮性脑病的必检项目，可见蛋白和白细胞升高，但脑累及的部位和面积不如MR检查准确，且为有创检查。脑脊液检查对于诊断颅内感染具有优势[11]，因此尚需尽早开展腰椎穿刺术检测脑脊液协助诊断。该患者血压一度居高不下，可能是脑部血管炎造成血管压力升高，是狼疮性脑病活动的标志。激素不仅能恢复血脑屏障功能，调节血液循环，还能促进脑水肿的消散[3]。当SLE各方面指征提示狼疮性脑病时，必须及时使用大剂量糖皮质激素冲击治疗才能在时间窗内有效控制病情。此例经过积极抢救治疗，致命的脑炎、肺动脉高压、肾功能不全均逆转。然而慢作用药物如利妥昔单抗注射液(美罗华)、环磷酰胺[12]等未及时应用，仍有反复的风险。