食管裂孔疝继发贫血40例临床特点分析

程书平，李明，田甜，谭诗云

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)是指腹腔一个或多个腹腔器官通过食管裂孔进入胸腔所致的疾病。据报道HH的发病率为0.8%～2.9%[1-2]。HH的主要临床表现包括腹痛、腹胀、胸痛、吞咽困难、反酸、贫血等症状[2]。其中HH继发贫血在临床上往往被忽视。国外研究报道[3]，有15%～45%的HH继发贫血。Cameron等[4]首次通过内镜描述了贫血患者胃膈肌水平的线性糜烂和溃疡，认为这些线性病变与HH继发贫血相关。这些线性糜烂和溃疡被命名为Cameron糜烂和溃疡(图1A、B)，两者统称为Cameron病变[5]。事实上，美国胃肠病学协会(American gastroenterological association，AGA)将Cameron病变列为易被忽视的隐匿性消化道出血病因[6]。Cameron病变所致的消化道出血可以是显性的也可以隐匿性的，大部分患者最终会出现缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)[7]。HH继发贫血在临床上并不少见，但是临床表现缺乏特异性，容易导致误诊和漏诊。本文通过回顾性分析HH继发贫血患者的临床资料，为临床诊治HH继发贫血提供参考。

图1 HH继发贫血患者胃膈肌内镜表现

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2017年1月—2019年6月武汉大学人民医院消化内科住院治疗的HH继发贫血患者40例的临床资料。其中男17例，女23例，年龄38～85(70.6±12.0)岁；病程4天～3年；合并高血压15例，冠心病6例，2型糖尿病1例；纳入研究患者无传染病病史、家族遗传史、恶性肿瘤病史。

1.2 临床表现 HH继发贫血患者的临床表现无特异性。最常见的症状为腹痛20例(50.00%)，头昏、乏力11例(27.50%)，腹胀7例(17.50%)，恶心、呕吐7例(17.50%)，黑便5例(12.50%)，胸闷、胸痛5例(12.50%),吞咽不适4例(10.00%)，反酸、烧心3例(7.50%)，咳嗽3例(7.50%)，下肢水肿1例(2.50%)。

1.3 误诊情况 误诊为冠心病3例，消化道恶性肿瘤2例，小肠出血1例。

1.4 实验室检查 患者均有不同程度贫血，其中重度贫血3例(7.50%)，中度贫血15例(37.50%)，轻度贫血22例(55.00%)，血红蛋白(89.8±20.8)g/L，白细胞升高5例，白蛋白中位数为37.0 g/L(30.7～45.9 g/L)；大便隐血试验阳性15例(37.50%)；32例行CEA、AFP肿瘤标志物检查未见异常；25例行贫血五项检查，所有患者维生素B12及叶酸正常，血清铁下降20例，总铁结合力升高16例；患者怀疑血液系统疾病行骨髓穿刺检查提示缺铁性贫血3例；所有患者肝、肾功能未见明显异常。

1.5 影像学检查 患者均行胸部CT检查， HH患者38例(95.00%)，漏诊2例(5.00%)。HH合并肺部感染3例(7.50%)，肺气肿2例(5.00%)，慢性支气管炎1例(2.50%)，陈旧性肺结核1例(2.50%)。

1.6 内镜检查及病理检查 胃镜检查患者36例，因不能耐受胃镜检查改行胶囊内镜检查患者3例，行小肠镜检查1例，内镜诊断食管裂孔疝40例，慢性糜烂性胃炎21例，反流性食管炎19例，浅表性胃炎15例，贲门口炎伴出血3例，胃息肉3例，十二指肠憩室2例，慢性萎缩性胃炎2例，食管糜烂1例。肠镜检查10例，未见异常8例,直肠息肉1例，结肠息肉1例。依据Gray等[8]提出的Cameron病变内镜诊断标准(满足以下2条)：(1)内镜发现HH；(2)胃镜在膈肌裂孔水平报告单个或多个糜烂或溃疡，符合此诊断标准19例，其中Cameron溃疡5例， Cameron糜烂14例。Cameron病变患者因怀疑肿瘤行活检3例，病理提示胃黏膜组织慢性炎性反应伴糜烂。

1.7 诊断及鉴别诊断 目前，HH继发贫血无相关诊断标准，主要依据患者临床表现、辅助检查及内镜检查做出综合诊断。对贫血的HH患者，内镜下发现Cameron病变可以考虑HH继发贫血诊断，但需与其他消化道出血、消化道恶性肿瘤、急性冠状动脉综合征等进行鉴别。

1.8 治疗及预后 手术治疗(食管裂孔疝修复术)和药物治疗(质子泵抑制剂+铁剂)是HH继发贫血患者主要的治疗方法。患者入院时因严重贫血行输血治疗6例，平均使用2.3单位浓缩红细胞。行食管裂孔疝修复术21例，其中在腹腔镜下行食管裂孔疝修复术3例，其余18例均在开腹下行手术治疗；1例患者术后出现肺部感染；21例随访6个月，其中开腹手术患者HH复发1例，贫血治愈20例，临床症状明显好转19例。接受药物治疗18例，1例拒绝治疗自动出院；接受药物治疗患者出院后继续口服泮托拉唑40 mg，每日1次，治疗1个月，并嘱患者进食含铁丰富的食物；17例随访6个月，失访1例，贫血治愈13例，较前缓解2例，加重2例，临床症状明显好转10例。将38例患者按接受不同治疗方式分为手术治疗组和药物治疗组，2组在贫血治愈、临床症状缓解及并发症方面比较差异无统计学意义(Fisher精确检验，P>0.05)。

2 讨 论

HH在膈疝中最为常见，占90%以上，其主要危险因素为肥胖、饮食习惯、高龄等[9-10]。随着人们生活方式的改变及人口老龄化，HH发病率呈上升趋势[10]。因此，HH继发贫血在临床上也逐渐增多，但经常被临床医生所忽视[11]。HH继发贫血的临床症状缺乏特异性，胃镜下只有<50%的患者发现Cameron病变，内镜医生对Cameron病变的特点缺乏认识，临床上易导致误诊和漏诊。

HH继发贫血的临床表现多样，主要以消化道症状为主，本研究发现最常见的症状为腹痛、头昏、乏力、腹胀、恶心、呕吐、黑便、胸闷、胸痛,其次为吞咽不适、反酸、烧心、咳嗽、下肢水肿。这与HH患者临床表现相似，但HH患者头昏、乏力、黑便症状少见。50%患者存在腹痛，以上腹部为主，可能因胃组织嵌入胸腔所致。40例患者都有不同程度贫血，55.00%患者表现为轻度贫血，并以缺铁性贫血为主；只有27.50%患者表现为乏力、头昏等贫血症状，37.50%患者大便隐血阳性，12.50%患者出现黑便，病程为4天～3年，可能是因为HH继发贫血是一个慢性的过程，大部分患者逐渐耐受了贫血状态，少数情况会引起急性消化道出血，这可能与Cameron糜烂向Cameron溃疡转变有关，但仍需多中心、大样本前瞻性临床研究进一步明确。除此之外，部分患者伴有腹胀、恶心、呕吐、吞咽不适等症状，会影响患者食欲，进一步加重患者贫血情况。

HH继发贫血患者需与消化道恶性肿瘤鉴别，此类患者会出现腹痛、腹胀、恶心、黑便等非特异性消化道症状，随着肿瘤的进展，会出现贫血、低蛋白血症等恶病质表现，这与HH继发贫血的病情非常相似，易导致误诊。本组误诊为消化道恶性肿瘤2例，行肿瘤标志物检验提示阴性，均行内镜检查及病理活检排除。对于可疑消化道肿瘤的HH继发贫血患者，应积极行内镜检查，必要时取活检进行鉴别。除了消化道症状，12.50%的患者出现胸闷、胸痛症状，HH继发贫血患者年龄段与冠心病相似，且常伴有高血压、糖尿病、肥胖等危险因素，容易误诊为冠心病。本组患者误诊为冠心病3例，首诊科室均为心血管内科，均行心电图、肌钙蛋白检测未见异常，血常规提示轻度贫血，大便隐血试验阴性，胸部CT均提示HH；使用硝酸甘油后胸闷、胸痛症状可以缓解，为进一步明确诊断行冠状动脉造影术，患者冠状动脉未见狭窄及斑块，排除冠心病。HH相关胸痛和冠心病心绞痛无论是在年龄段、临床症状、使用硝酸甘油等药物后胸痛缓解等方面非常相似，有时难以鉴别，尤其是HH与冠心病同时存在的复杂情况[12-13]。因此，在积极诊断冠心病的同时，还应注意排除HH可能；临床医生应提高对HH和冠心病的认识，拓宽对老年胸闷、胸痛患者诊治思路。

本组误诊为小肠出血1例，患者入院提示中度贫血，大便隐血试验阳性，怀疑消化道出血，行胃镜提示HH，反流性食管炎；肠镜未发现出血病灶，给与抑酸、补铁后症状好转。Chevrollier等[3]报道，HH患者中Cameron病变的发生率为10%～32%，HH继发贫血患者的Cameron病变发生率是无贫血患者的1.5倍。Cameron病变被认为是HH继发贫血的原因，但在临床实践中发现，并非每一位HH继发贫血患者内镜下都发现Cameron病变，这可能由如下原因所致：(1)Cameron病变会随着时间的改变愈合和复发，从而使内镜检查错过Cameron病变，69%的Cameron病变在诊断之前曾接受过多次内镜检查[14]。(2)Chun等[15]认为，内镜医生对Cameron病变的认识不够导致其相对罕见，并使其诊断困难。除HH贫血患者发现Cameron病变外，还有少部分非贫血患者也发现Cameron病变，这可能是因为Cameron病变导致HH继发贫血是一个缓慢渐进的过程。

本组40例中手术治疗21例，药物(质子泵抑制剂+铁剂)治疗18例，2组在贫血治愈、临床症状缓解及并发症方面比较差异无统计学意义，这与Camus等[16]报道一致。目前，HH继发贫血推荐个体化治疗，可先行药物治疗，如药物无法改善贫血，可行手术干预。对于因Cameron病变发生急性消化道出血的患者，根据病情选择输血和内镜下止血治疗，及时终止活动性出血病灶，从而降低死亡风险及缩短住院时间。

临床医生应加深对HH继发贫血临床和内镜特点的认识，患者主要以腹痛、腹胀、乏力等非特异性症状就诊，应全面询问患者病史，评估患者病情；对于能耐受内镜检查患者，尽量行内镜检查，内镜检查不仅能排除消化道肿瘤，而且可以发现Cameron病变；如患者不能行内镜检查，可用上消化道X线钡餐代替，有条件可选择较为安全的胶囊内镜检查[17]。在排除肿瘤且未发现Cameron病变证据后，可以先行药物治疗观察，如果患者血红蛋白上升和大便隐血试验转阴，可以考虑Cameron病变导致隐性消化道出血可能。对于以胸闷、胸痛为表现的患者，应在诊断心血管疾病的同时，询问患者有无消化道症状，重点排除HH，避免误诊。

综上所述，HH继发贫血的特点如下：(1)患者年龄较大，主要以消化道症状为主，少部分患者会以胸闷、胸痛起病；(2)以慢性隐性消化道失血为主，小部分患者会发生急性消化道出血；(3)HH继发贫血患者Cameron病变发现率不足50%，临床医生应提高对Cameron病变的认识，需与消化道肿瘤、冠心病等疾病相鉴别；(4)目前采用个体化治疗[16]，可先行药物治疗，如药物无法纠正贫血，可选择食管裂孔疝修复术。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

程书平：设计研究方案，实施研究过程，数据收集，分析整理，撰写论文；李明、田甜：数据收集，分析整理；谭诗云：提出研究思路，论文审核