剪切波弹性成像测量肝硬度值对肝癌患者肝切除术后预后评估

陈亮 刘东杰 周旭 陆昇

(南通大学 1附属海安医院超声科，江苏 海安 226600；2附属医院超声科)

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在全球常见的肿瘤中位居第三位，随着乙肝(HBV)和丙肝病毒的传播，肿瘤发生率也逐渐升高〔1〕。对于原发性肝癌患者来说，肝切除术是最佳的治疗措施，然而肝切除手术后2年内肿瘤复发较为常见，是造成患者死亡的重要因素之一〔2〕。超声弹性成像是根据不同组织弹性系数差异，施加内部或外部的动态或静态的冲击力，依照组织位移变化差异，通过测定组织机械特性，使用不同成像方法并结合数字图像后处理技术，识别病变区与正常区域间的硬度差别〔3，4〕。

本研究探讨剪切波弹性成像测量肝硬度值对肝癌患者肝切除术后预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析南通大学附属海安医院2013年3月至2015年12月收治的120例肝癌患者临床资料，年龄65～79岁，平均(68.14±4.12)岁；肿瘤直径为2.7～5.5 cm，平均(4.13±1.06)cm；原发肿瘤、淋巴结转移、远处转移(TNM)分期包括Ⅰ期34例，Ⅱ期31例，Ⅲ期33例，Ⅳ期22例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合世界卫生组织关于肝癌诊断标准〔5〕，于本院进行肝癌肝切除术患者；(2)术后经病理诊断为肝细胞肝癌患者；(3)首发肿瘤；(4)无肺、骨等远处转移；(5)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他原发性肿瘤；(2)术后随访资料不完整；(4)随访过程中由于非肝癌因素所致死亡患者。

1.3检查方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为1～6 MHz，患者取平卧位，右上肢上举，探头置于患者右锁骨中线第4～5肋间进行二维超声扫描，清晰显示二维声像图后，切换成剪切波弹性成像模式，选定取样框，嘱咐患者屏住呼吸，静置3 s后，以颜色充满取样框的90%以上且图像稳定即为成功，于成像区域内选取直径2 cm左右的图像定量检查区域并定帧、存储，见图1 。同一个患者采用同样的方式进行5次定位测量，计算平均值。

图1 肝脏剪切波测量肝脏硬度值

1.4不同病理特征患者肝硬度值 患者均通过肝切除术治疗，并通过手术及术后病理判断肿瘤远处转移、肿瘤分期、肿瘤直径、血管癌栓状态，比较不同病理特征患者肝硬度值差异。

1.5术后随访结果 术后对进行3年随访，随访方式为定期门诊复查，统计患者肝衰竭发生与生存情况。(1)肝衰竭诊断标准参照中华医学会重型肝病与人工肝学组织发布的《肝衰竭诊疗指南》相关诊断标准〔6〕。比较肝衰竭患者与非肝衰竭患者肝硬度值差异，通过受试者工作特征(ROC)曲线分析，确定肝硬度值诊断效能；(2)参照肝硬化确诊标准〔7〕，比较肝硬度值≥11.0 kPa与肝硬度值<11.0 kPa患者术后3年无瘤生存与总生存情况。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行χ2检验，t检验。

2 结 果

2.1不同病理特征患者肝硬度值比较 不同肿瘤远处转移、肿瘤分期、肿瘤直径、肝功能Child-Pugh分级、血管癌栓状态患者肝硬度值比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2肝硬度值预测肝癌患者肝切除术后肝衰竭发生效能 术后3年随访，其中35例发生肝衰竭为肝衰竭组，85例未发生肝衰竭为非肘衰竭组，肝衰竭组肝硬度值〔(21.94±4.30)kPa〕高于非肝衰竭组〔(14.96±4.15)kPa〕，差异有统计学意义(t=8.287,P<0.01)；肝硬度值预测肝癌患者肝切除术后肝衰竭发生ROC曲线下面积(AUC)=0.849，敏感度为91.40%，特异度为69.40%，见图2。

2.3不同肝硬度值患者3年无瘤生存率与总生存率比较 肝硬度值<11.0 kPa患者3年无瘤生存率(82.61%)显著高于≥11.0 kPa患者(45.10%)，肝硬度值<11.0kPa患者3年总生存率(86.96%)显著高于≥11.0 kPa患者(54.90%，P<0.05)，见图3。

表1 不同临床资料与病理特征患者肝硬度值比较

图2 肝硬度值预测肝癌患者肝切除术后 肝衰竭发生ROC曲线

图3 不同肝硬度值患者3年无瘤生存率与总生存率

3 讨 论

随着现代诊断方法以及外科技术的进步，肝癌的诊断与治疗取得不断的进展，进行手术切除是目前唯一有可能治愈肝癌的方法，肝癌切除分为根治性切除及姑息性切除，然而目前尚未有通用的肝癌根治标准。据国内外文献报道各类肝癌根治性切除后5年的复发率达到50%以上，肝癌根治术后的高复发率说明手术采用的根治标准只是相对性的〔8〕。

我国是HBV高发地区，大部分肝癌患者合并有HBV后肝硬化，Takeuchi等〔9〕研究表明我国肝癌合并肝硬化的发生率达到84%以上，肝硬化的程度和肝脏切除术后患者的预后密切相关。常用的肝功能评估体系仅仅能间接反映患者肝硬化的程度，例如Child-Pugh分级、肝静脉压力梯度、剩余肝脏体积等，然而由于肝脏生理功能较为复杂，上述方法在准确反映肝硬化程度方面存在明显的不足。从1991年Ophir等〔10〕提出超声弹性成像概念以来，弹性成像技术迅速成为超声界的热点，超声弹性成像可提供组织弹性这一基本力学参数，同时具有无创的优点。剪切波弹性成像是目前最新的弹性成像技术，其在二维超声的基础上实时弹性成像，可避免肝内胆管等结构的干扰，获取定量的肝组织绝对硬度值，为疾病的病理研究及临床诊断提供重要依据，其通过外力或内力在组织内产生剪切波，依照剪切波在组织中的传播速度定量测量组织弹性模量，避免了传统成像的缺点，其杨氏模量数值越大则提示组织越硬，数值越小则代表组织越软〔11，12〕。

毛岸荣等〔13〕研究结果显示肿瘤大小、分期、淋巴结转移是影响肝癌患者预后状态的独立危险因素。本研究结果显示肝癌病理特征与肝癌弹性值相关。温萍等〔14〕研究表明，不论是良性或是恶性肿瘤，肿物的大小和临床分期均可影响其弹性值，切不同组织分级的肿瘤具有不同的组织弹性值，本研究结果与其一致。肝纤维化或肝硬化会导致肝脏损害，使患者肝功能的降低，影响肝脏储备功能，进一步可能造成肝衰竭，严重影响肝癌患者预后状态。肝衰竭时导致肝癌患者肝切除术后死亡的重要原因之一，本研究肝硬度值预测肝衰竭的发生具有较高的灵敏度，陈颖等〔15〕研究结果支持本结论。临床上最常用的评价肝脏储备功能的手段为Child-Pugh分级，其操作简单，且费用较低，对患者无特殊要求，然而其只能粗略评估患者肝脏储备功能，并不能体现患者肝功能状态，本研究中不同肝功能分级患者肝硬度值存在差异。临床上以肝硬度值≥11.0 kPa作为肝硬化诊断标准，本研究表明肝硬化的程度影响患者预后状态。综上，剪切波弹性成像测量肝硬度值可用于评估肝癌患者肝切除术后预后状态和预测患者生存情况。