超声鉴别诊断左心室心尖部室壁瘤

张 展，刘会苗，杨 青

(郑州大学第五附属医院超声科，河南 郑州 450052)

心脏室壁瘤指室壁局部向外膨隆超出正常心脏轮廓，最常见于左心室心尖部，多为心肌梗死后并发症。超声心动图诊断室壁瘤具有较高敏感度和特异度，然而检查者对本病认识不足时易致误诊。本研究回顾室壁瘤患者的超声图像及临床资料，分析易误诊为室壁瘤的少见病及正常变异的声像图特征，以期提高临床及超声科医师对本病的认识。

1 资料及方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年5月—2019年4月186例于郑州大学第五附属医院经超声诊断为心脏室壁瘤的患者，男131例，女55例，年龄39～98岁，平均(69.7±13.7)岁。

1.2 仪器与方法 采用Philips IU22及GE VIVID 7超声仪，心脏探头，频率为1～5 MHz。嘱患者于安静状态下平卧、半卧或左侧卧，经胸壁或剑突下扫查其左心室长轴及短轴、心尖四腔、心尖二腔及三腔心切面，重点观察心尖形态、室壁厚度及局部室壁运动情况；分析临床及心电图、冠状动脉造影、心脏MRI等相关资料，结合转归情况综合判断心尖部病变性质。

1.3 诊断标准 心尖部室壁瘤：多切面声像图均显示心尖向外膨出，局部室壁变薄，呈无运动或矛盾运动状态。应激性心肌病：超声示可逆性左心室心尖部室壁运动障碍，伴胸痛，心电图类似心肌梗死改变、冠状动脉造影未发现明显异常。心肌致密化不全：肥大肌小梁和深陷的隐窝、收缩期在心尖短轴切面心尖部非致密化心肌与致密化心肌厚度之比大于2。左心室憩室：膨出部周围见心肌样组织，收缩期体积变小、舒张期变大，病变颈部细长。心肌裂隙：正常心肌间深陷的隐窝，收缩期消失。

2 结果

2.1 一般情况 186例室壁瘤瘤体大小为(2.77±0.92) cm×(2.48±0.70) cm，近似椭圆形，其中185例位于左心室心尖部，1例位于左心室下壁基底段；9例伴瘤体内血栓形成(图1)，2例伴室间隔穿孔(图2)。

2.2 误诊漏诊情况 186例中，170例(170/186，91.40%)超声明确诊断为心肌梗死后继发室壁瘤；2例心脏MRI确诊为肥厚性心肌病继发心尖部室壁瘤(图3)，1例为扩张性心肌病继发室壁瘤。6例无相关心脏病史，因其他系统疾病接受常规超声检查，发现心尖圆顿、室壁菲薄，心电图及冠脉造影等未见明显异常，结合图像后诊断为正常心尖部变异(图4)。1例超声显示心尖部心肌致密化不全合并血栓及肌小梁间隐窝，误诊为室壁瘤(图5)；5例冠心病急性期，超声诊断为室壁瘤，随访过程中室壁瘤消失，局部室壁运动恢复正常，考虑为应激性心肌病。1例假性室壁瘤(图6)超声误诊为室壁瘤。

3 讨论

心尖部膨出性病变中，室壁瘤最常见，其超声心动图表现与应激性心肌病、假性室壁瘤、心肌裂隙、心肌憩室等少见疾病相似，常需结合临床资料及动态随访明确诊断。部分中青年心尖部室壁菲薄，收缩幅度低于室壁其他部位，且无相关心脏病史，局部前后壁心内膜呈锐角或扁椭圆形，经长期随访无明显变化可归为正常变异。

图1 患者男，38岁，心肌梗死后心尖部室壁瘤并瘤体内血栓形成 声像图示左心室前壁室壁变薄、膨出，内见低回声团块附着 图2 患者男，62岁，心尖部室壁瘤并室间隔下段穿孔 A.二维超声示室间隔穿孔处断端； B.彩色多普勒示五彩高速过隔血流

图3 患者女，48岁，肥厚性心肌病继发心尖部室壁瘤 A.声像图示瘤体通过细窄通道与左室腔相通； B.彩色多普勒见收缩期血流进入瘤体内 (箭示室壁瘤与左心室腔相通通道；LV：左心室，LA：左心房，RV：右心室，RA：右心房，IVS：室间隔) 图4 患者男，38岁，心尖部正常变异 声像图示心尖部室壁厚约5 mm，局部前后壁心内膜呈锐角或扁椭圆形

图5 患者男，39岁，心肌致密化不全，隐窝内合并血栓形成 声像图示粗大肌小梁及小梁间隐窝(A)、部分隐窝内低回声血栓(B) 图6 患者男，61岁，假性室壁瘤，声像图示左心室下壁基底段室壁瘤形膨出，瘤颈细窄，肌层连续性中断

心脏室壁瘤可分为先天性和后天获得性。前者常见于婴幼儿，部分于胎儿期即可明确诊断[1]，其心脏破裂和心源性猝死的发生率远高于后者。缺乏病史情况下，常难以区分成年患者室壁瘤为先天性或获得性。室壁瘤瘤壁由瘢痕组织构成，超声表现为宽口薄壁膨出于心脏轮廓的囊性包块，伴室壁矛盾运动或不运动，与心腔连接处直径一般大于瘤体直径。病因学研究[2]发现95%以上左心室室壁瘤为急性心肌梗死后形成，本组结果与之相似；其他病因有结缔组织病、感染性疾病、外伤、心肌病或心肌炎等，本组3例室壁瘤继发于心肌病。假性室壁瘤是心脏破裂后多种组织封堵于破裂口周围而形成，常继发于心肌梗死和外伤，其瘤口较小，为室壁肌性中断，瘤壁较厚，瘤腔内常可见血栓形成，急性期伴有急性心功能衰竭。本组超声将1例假性室壁瘤误诊为室壁瘤，可能与医师判断瘤体结构不准确有关。

心肌裂隙体积通常较小，不易发现，可存在于正常人群和肥厚性心肌病患者，常见于左心室下壁基底段和室间隔中下段[3]；其声像图表现为长条形或些“V”字形，不超出心肌轮廓，收缩期可消失，有助于鉴别。心室憩室是心肌先天性异常，其壁由内膜层、肌层及浆膜层组成[4]，具有收缩性，主要位于心尖部，超声表现为瘤腔通过较窄通道与心室相连，一般通道口直径小于瘤体最大径，收缩期瘤体变小为其特征性表现。心肌致密化不全时，超声可能将肌小梁间深大隐窝误诊为室壁瘤，后者瘤周为瘢痕组织，不存在粗大肌小梁，于心尖短轴切面测量收缩期致密化心肌与非致密化心肌厚度比值有助于诊断[5]。

应激性心肌病又称Takotsubo心肌病，为一过性心脏综合征，可发生于各种应激之后，出现胸痛且有心肌梗死样心电图表现，超声声像图显示心尖呈气球样膨隆，收缩运动消失，左心室收缩功能减低，与室壁瘤表现相似，但冠状动脉造影常无明显异常，且超声心动图随访以上征象可逐渐消失，一般预后良好[6]。本组5例误诊为室壁瘤，后修正为应激性心肌病，提示应详细了解临床表现及其他辅助检查结果，并加强随访，完整评估后诊断。