经内镜逆行性胰胆管造影术后合并急性胰腺炎的危险因素

宋宣芝

(河南大学附属南石医院 普外科，河南 南阳 473000)

经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)联合十二指肠乳头肌切开术常被用来治疗胆石症[1]。但患者术后可合并胰腺炎，其发病机制尚不明确，但多数研究认为与胰蛋白酶激活导致胰腺组织出现自身消化有关[2]。ERCP术后常并发轻度胰腺炎，但部分患者可进展为急性重症胰腺炎。探讨ERCP术后胰腺炎发生的危险因素对改善患者预后和降低医疗成本有重要意义。本研究分析ERCP术后合并急性胰腺炎的危险因素，具体如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性分析2008年1月至2019年2月河南大学附属南石医院收治的914例怀疑胆管结石且行ERCP术患者的临床资料。纳入标准：行ERCP术，年龄18～75岁，ERCP术前血清淀粉酶(serum amylase，AMS)正常。排除标准：急性重症胰腺炎或慢性胰腺炎者，胆道系统感染者，胆道系统狭窄、胆汁排泄受阻者，临床资料不完整者，因特殊生理变化或各种意外情况无法进行随访者。

1.2 手术方法由同组手术医生完成手术，手术步骤如下。术前15 min给予地西泮、东莨菪碱等药物。术中取左侧卧位，采用电子十二指肠镜依次通过口、食管、胃到达十二指肠乳头(可视插管情况于内镜下切开十二指肠乳头括约肌，球囊扩张1～3 min)，术中插管误入胰管≥2次则改为导丝胰管占位法。后给予泛影葡胺行胆管造影。术中发现结石则用取石网篮清洁胆管。清理完毕后再次行胆管造影复查是否存在残留结石。术后预防性应用抗生素，禁食、水至少1 d。

1.3 诊断标准ERCP术后胰腺炎诊断标准：(1)ERCP术后出现腹部疼痛、恶心、呕吐且持续或加重24 h以上；(2)门诊留观时间>12 h或住院时间延长3 d以上；(3)ERCP术后血清淀粉酶升高至正常值3倍以上。

1.4 收集指标入院后收集年龄、性别、既往病史等一般资料。记录ERCP术中资料，主要包括胰腺显影、ERCP分型、手术方式、手术时间、ERCP手术成功或失败、插管情况等。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计数资料(性别、Oddi括约肌功能障碍、胆总管结石、胰腺炎史等)以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic多因素回归分析ERCP术后合并急性胰腺炎的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERCP术后合并急性胰腺炎一般资料根据ERCP术后是否合并急性胰腺炎将患者分为胰腺炎组(90例)和无胰腺炎组(824例)。性别、年龄、Oddi括约肌功能障碍、胆总管结石、胰腺炎史与ERCP术后合并急性胰腺炎有关(均P<0.05)。高血压病、糖尿病、胆红素升高、胆总管直径小、壶腹部憩室与ERCP术后合并急性胰腺炎无关(均P>0.05)。见表1。

表1 ERCP术后合并急性胰腺炎一般资料的单因素分析

注：ERCP—经内镜逆行性胰胆管造影。

2.2 ERCP术后合并急性胰腺炎手术资料胰腺显影、胰管括约肌切开、Oddi括约肌测压与ERCP术后合并急性胰腺炎有关(均P<0.05)。ERCP分型、胆道括约肌气囊扩张、胆道括约肌切开、手术时间延长、手术结局、插管困难与ERCP术后合并急性胰腺炎无关(均P>0.05)。见表2。

表2 ERCP术后并发胰腺炎手术资料的单因素分析

注：ERCP—经内镜逆行性胰胆管造影。

2.3 logistic回归分析logistic回归分析显示，胰腺炎史、胰腺造影、胰管括约肌切开是ERCP术后合并急性胰腺炎的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 ERCP术后合并急性胰腺炎的危险因素

注：ERCP—经内镜逆行性胰胆管造影。

3 讨论

ERCP是治疗胰胆管疾病的常用方式，术后可能会合并胰腺并发症，以急性胰腺炎最常见[3]。本研究logistic回归分析显示，胰腺炎史、胰腺造影、胰管括约肌切开是ERCP术后发生急性胰腺炎的独立危险因素。既往研究显示，插管作为ERCP手术成败的关键，与ERCP术后并发急性胰腺炎有关[4]。插管失败则无法放置胰管支架辅助胰液排出，从而诱发急性胰腺炎。本研究结果显示，术中插管以及球囊扩张并不增加ERCP术后急性胰腺炎的发生风险，可能与研究对象的纳入标准以及ERCP手术方式存在差异有关。胰腺造影时胰管压力增加，容易导致胰液反流损伤胰腺组织。内镜胰管括约肌切开术中的电凝操作可刺激胰腺间管，导致胰腺淀粉酶激活，造成胰腺自身消化。Oddi括约肌测压较易造成括约肌水肿，使胰液排泄受阻，继而诱发胰腺炎发生。本研究显示，胰腺炎病史患者ERCP术后急性胰腺炎的发生风险是无胰腺炎病史患者的1.321倍，可能既往手术损伤胰腺造成其分泌功能降低有关。因此，对怀疑胆管结石者拟行ERCP术时应该密切关注其既往是否有胰腺炎病史，改进手术操作环节，以减少ERCP术后胰腺炎的发生率。

综上所述，胰腺炎史、胰腺造影、胰管括约肌切开是ERCP术后合并急性胰腺炎的独立危险因素。