进展期胃癌术后腹腔热灌注化疗取代网膜囊切除的可行性

陈新岐，李力波，陈志良，李瑞平，蔡永昌

(东莞市人民医院 普通外科，广东 东莞 523059)

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国其预估发病率及死亡率均位居第二，新发病例及死亡病例分别占全球病例的42.6%和45.0%[1]，严重影响人们的健康。我国胃癌患者中进展期约占90%，术后5年生存率低于30%[2]。术后复发、转移是胃癌患者预后不佳的重要原因。网膜囊切除最早由日本学者提出，其目的是彻底清除胃癌细胞可能脱落种植的区域，从而降低术后复发率。研究显示，网膜囊切除增加了手术时间，并可能出现胰腺损伤、出血等并发症；在腹腔镜手术中操作难度大，不利于微创技术推广[3]。腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是近年来新兴的腹腔恶性肿瘤辅助治疗方法，对预防和治疗腹腔游离癌细胞的种植和微转移具有良好的临床效果[4]。本研究采用随机对照的研究方法对比进展期胃癌术中不行网膜囊切除而术后予HIPEC与传统行网膜囊切除的临床效果，探讨对进展期胃癌术后HIPEC取代网膜囊切除的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料将东莞市人民医院2015年2月至2018年1月收治并入组的87例进展期胃癌患者采用信封法随机分为观察组(42例)和对照组(45例)。观察组：胃癌根治术中不行全网膜囊切除，术后予HIPEC；对照组：胃癌根治术中行全网膜囊切除，术后不予HIPEC。入组标准：(1)临床诊断为明确的进展期胃癌；(2)无严重并发症；(3)可耐受胃癌根治术。排除标准：(1)有严重心肺肝肾功能或凝血功能障碍，不能耐受手术麻醉及HIPEC；(2)早期胃癌；(3)有远处转移或局部晚期不能行根治性手术。本研究经医院临床医学伦理委员会批准，患者或家属均签署临床研究知情同意书。观察组男31例，女11例；平均年龄(55.1±9.6)岁；开腹手术13例，腹腔镜手术29例；远端胃切除26例，全胃切除16例；病理类型：腺癌29例，印戒细胞癌5例，腺癌合并印戒细胞癌8例；病理分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期24例；T分期：T214例，T321例，T4a7例。对照组男28例，女17例；平均年龄(53.5±10.3)岁；开腹手术13例，腹腔镜手术32例；远端胃切除30例，全胃切除15例；病理类型：腺癌27例，印戒细胞癌6例，腺癌合并印戒细胞癌12例；病理分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期31例；T分期：T211例，T329例,T4a5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1胃癌治疗 对于进展期胃癌以及侵犯黏膜下层的早期胃癌实施D2淋巴结清扫术。不同部位胃癌淋巴结清扫范围遵循日本第13版胃癌分期方法。具体手术方法：开放手术参照《普通外科手术学》，腹腔镜手术参照《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》，术中网膜囊切除主要为横结肠系膜前叶及胰腺被膜尽可能完整地剥离。术后根据病理分期及分子病理检测结果，需进一步治疗患者至肿瘤内科接受规范化疗或靶向治疗。

1.2.2HIPEC 胃癌手术完成后，于脾窝及右膈下各放置1根腹腔引流管，盆腔放置2根腹腔热灌注管，上下管交叉并引出腹壁固定。将化疗药物顺铂75 mg·m-2加入生理盐水4 000 mL，配制成化疗液，应用热灌注机(广州保瑞医疗技术有限公司BR-TRU1型)行HIPEC治疗。灌注速度4 00 mL·min-1，温度43 ℃，持续灌注60 min。灌注结束后，留约1 000 mL灌注液于腹腔，夹闭热灌注管3 h以上引流出灌注液，密切关注患者HIPEC后引流液颜色、引流量及有无腹膜炎等。HIPEC共3次，每次间隔24 h以上。

1.3 观察指标(1)记录两组患者的手术时间、术中出血量和术后住院时间；(2)记录两组术后并发症，包括粘连性肠梗阻、急性胰腺炎、胃排空障碍等；(3)术后随访1 a，记录两组局部复发率、远处转移情况、生存率。

2 结果

2.1 手术情况对照组手术时间长于观察组，术中出血量多于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 术后并发症所有患者均手术顺利，观察组术后出现粘连性肠梗阻3例，胃瘫综合征2例；对照组出现粘连性肠梗阻5例，急性胰腺炎2例，Roux滞留综合征1例。出现术后并发症的患者经保守治疗均康复出院，无二次手术病例。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后随访术后随访1 a，观察组1例患者局部复发，另有1例75岁患者术后6个月因心脏疾病死亡，其余患者随访无异常；对照组2例患者局部复发，无远处转移及死亡病例。两组患者术后1 a局部复发率、远处转移率及生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

在胚胎发育过程中，胃的浆膜与横结肠系膜前叶及胰腺被膜来源于同一胚层，胃癌可能通过淋巴管转移至此层面，胃后壁的肿瘤亦可能种植小网膜囊，引起胃癌术后局部复发，局部复发是胃癌患者生存率低的重要原因。因此，网膜囊切除曾为标准胃癌D2根治术的重要手术步骤。但是随着研究的深入，目前网膜囊切除的必要性存在较多争议。Fujita等[5-6]将210例分期为cT2～T3的患者随机分为全网膜囊切除组和单纯D2淋巴结清扫组，其中期随访结果发现，全网膜囊切除组不增加手术并发症，并可以降低局部腹膜复发率，提高3年生存率；此研究经过5 a的随访最终结论是网膜囊切除不应该被放弃。但有学者认为网膜囊切除可能增加横结肠系膜血管、胰腺损伤等风险，且在降低局部复发率、提高生存率方面并无益处[7-8]。Kurokawa等[9]研究中的57家医院对入组1 204例cT3～cT4a的胃癌患者随机分为全网膜囊切除组和非网膜囊切除组，结果显示，网膜囊切除不能改善患者预后，并不推荐网膜囊切除作为胃癌D2根治术的标准治疗。

近年来，有学者提出了全胃系膜切除的概念，横结肠系膜前叶及胰腺被膜均属于胃系膜的范围，完整切除胃系膜，有利于防止肿瘤在胃系膜内第五转移引起的局部复发[10-11]。对于网膜囊切除的争议，本研究认为网膜囊切除是有必要的，但是横结肠系膜前叶及胰腺被膜的切除技术难度大，特别是在腹腔镜下，操作经验不足很容易损伤横结肠血管及胰腺引起相应并发症。如果有一种治疗方法能替代网膜囊切除的临床效果，在某种程度上可以搁置争议。HIPEC是利用热疗和腹腔化疗的协同作用来杀灭腹腔内游离的癌细胞或残留的微小癌结节。已有大量文献证实HIPEC可以降低进展期胃癌患者的局部复发率，提高患者的生存质量[12-13]。基于以上观点，本研究提出了HIPEC取代网膜囊切除，以降低胃癌局部复发率同时减少手术并发症发生。本研究通过对纳入的87例进展期胃癌患者对比发现，非网膜囊切除术后行HIPEC组的手术时间短于网膜囊切除组，术中出血量少于网膜囊切除组；两组术后并发症发生率和术后1 a局部复发率、远处转移率及生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明进展期胃癌术后HIPEC取代网膜囊切除是可行的，在确保治疗效果的前提下可以降低手术难度，缩短手术时间，减少术中出血量。但本研究纳入的病例少，随访时间短，还需要纳入更多病例并延长随访时间进一步证实。

综上所述，进展期胃癌术中不行网膜囊切除而术后予HIPEC治疗与术中行网膜囊切除可能有相同的临床效果，并可缩短手术时间，减少术中出血量。