儿童甲状腺实质内异位胸腺1例

杜俊尧 刘 华

河北省唐山工人医院 河北唐山 063000

1 病历报告

患儿，男，4岁1个月。“感冒”后查颈部超声发现甲状腺左侧叶实性占位伴微结节(TIRADS 4b类)，于2017年12月20日来我院住院治疗。患儿颈部无肿胀不适，无疼痛，无呼吸及吞咽困难等。既往史无特殊，无头孢类药物过敏史。查体：一般情况好，头、胸、腹、四肢未见异常。左侧甲状腺中段触及大小约1.5c m×1.0c m 肿块，形状不规则，质地中等，界限欠清，无触痛，可随吞咽上下活动。甲状腺功能：TSH 3.384μTU/mL，TT3 2.51 n mol/L，TT4 107.6n mol/L，FT3 5.15p mol/L，FT4 16.05 p mol/L。甲状旁腺激素46.06pg/mL，甲状腺抗体及其他生化指标正常。胸部X 片未见异常。颈部超声：左侧甲状腺内及其下方各可见一低回声结节，见图1。术前综合临床表现和辅助检查考虑左侧甲状腺良性病变可能性大。遂全麻下行左侧甲状腺部分切除术，术中见左侧甲状腺实质内肿物，大小约1.5c m×1.0c m，质软，界限清，包膜不完整，切面呈黄色。术后病理学检查回报：送检甲状腺组织，其可见直径约0.8c m 结节，为异位胸腺，见图2。术后行胸部CT 检查：纵隔内未见占位，未行放化疗，复查甲状腺功能正常。随访1年未见肿瘤复发。

图1 甲状腺超声表现

图2 左侧甲状腺病理切片

2 讨论

异位胸腺的患病率约为2.3%[1]，通常出现在颈部或纵膈，也有部分出现在肺门、心包、胸壁、腋窝等部位，甲状腺内的异位胸腺则较为罕见，国内外文献中仅有数例报道[2-3]。临床上80%～90%的异位胸腺表现为无症状的颈部肿物[4]，部分患者成年以后异位胸腺增大形成胸腺瘤并出现症状后才被发现[5-8]，经常被误诊为甲状腺肿物。异位胸腺的鉴别诊断包括甲状腺舌管囊肿、颈部淋巴结病变、肿瘤[9]。本例术前常规检查甲状腺功能、颈部超声、血清生化检查等结果均缺乏特异性。Segni[10]博士回顾了9例甲状腺内异位胸腺患者的病史，发现胸腺在超声上有独特的“偶发瘤”表现，但由于超声影像学医生业务水平的差异，术前仅依据超声明确诊断甲状腺内异位胸腺仍然很困难。

临床治疗异位胸腺存在差异。一些学者[11]认为异位胸腺可能会形成胸腺瘤，提倡完全切除，同时强调胸腺是T 细胞分化、发育和成熟的主要器官，手术切除异位胸腺前必须首先确定纵隔胸腺组织的存在，避免切除胸腺后导致免疫功能紊乱。外国学者Hal non[12]和Her mes[13]认为胸腺切除并未减少T 细胞的数量，也未增加胸腺切除术后发生严重感染的风险，这与作者的经验一致。本例术前未考虑异位胸腺的可能，也未确定纵隔腔是否存在正常胸腺组织，手术直接切除了异位胸腺组织。术后复核患儿术前影像学资料，纵隔内未见正常胸腺组织，患儿术后未出现免疫功能障碍。此外，患儿术后恢复良好，在术后1年和2年的随访中均未发现肿瘤复发迹象及免疫功能紊乱。而另有学者[14]认为，由于胸腺组织本身可以退化或萎缩，无症状的儿童可以不手术或者延迟手术，并在临床上密切随访，不仅可以避免手术切除后可能出现的不良免疫功能，而且还可以降低胸腺恶性转化的风险。积极的手术治疗甲状腺内异位胸腺主要是为了避免恶性肿瘤的可能性，部分原因是由于术前不能明确诊断异位胸腺。虽然儿童很少见到甲状腺肿物或结节，但儿童甲状腺癌性结节的发生率接近20%[15]，高于成人。目前，单纯的影像学检查不能明确区分良、恶性肿瘤，因此外科医生在区分甲状腺良恶性病变方面面临着巨大的挑战。细针穿刺抽吸(FNA)在成人甲状腺结节的早期诊断中被广泛应用。然而，该技术对儿童甲状腺疾病的诊断价值仍存在争议。据Skinner[16]认为：第一，准确、安全的抽吸活检只有在配合良好状态下才能实现，而儿童年龄小，配合性差；第二，儿科病理学家对甲状腺细胞学解释缺乏经验；第三，FNA 活组织检查的假阴性率为1%～6%，可能会延误甲状腺恶性肿瘤的治疗。鉴于以上原因，许多儿科外科医生在术前放弃FNA而直接选择手术探查并根据术中冰冻病理结果确定下一步手术方式。根据我们的经验和教训，甲状腺病变应该考虑FNA，如果FNA 显示胸腺组织，手术中可以避免切除或损伤胸腺组织；如果FNA 不能确定，应手术切除甲状腺病变，以避免癌变的风险。

儿童甲状腺肿物或结节很难准确评估，因此不仅要注意恶性肿瘤的延迟治疗，也要注意良性组织的过度治疗(如异位胸腺)。由于异位胸腺的位置不确定，常规术前检查和影像学检查缺乏特异性，术前不能明确诊断，由此甲状腺肿物或颈部肿块的鉴别诊断也应包括异位胸腺。明确的诊断必须依靠组织病理学检查，目前FNA 在成人甲状腺结节早期诊断中的应用已日趋成熟，但在儿童领域的应用价值尚需进一步评价。综上所述，超声对异位胸腺诊断不具有特异性，必须依靠组织病理学检查以明确诊断。