2型糖尿病合并骨量异常患者血尿酸水平的变化

王雪莲 吴乃君 程梦凡

华北理工大学附属医院内分泌科 河北唐山 063000

2 型糖尿病(T2DM)合并骨质疏松症患病率逐年上升，可达9.8%～66.1%[1]。临床研究及Meta分析发现T2DM 增加骨质疏松性骨折的风险[2-3]，且在T2DM 患者中，骨量减低及骨质疏松与全因死亡率之间的关系也已得到证实[4]。文献报道骨量减少者的骨折风险高于正常人，且约有50%的骨质疏松性骨折发生在骨量减少阶段[5]，可严重危害T2DM 患者的生活质量和生命安全。有研究显示氧化应激和低循环浓度抗氧化剂参与T2DM 患者骨质疏松症的发生和发展[6]。T2DM 患者常伴有高尿酸(UA)血症，UA 作为一种内源性抗氧化剂，推测其可通过抗氧化应激效应对骨骼发挥有益作用，目前较多研究显示UA 在骨健康方面有保护 作 用[7，12-15]，高UA 水 平 与 高 的 骨 密 度(BMD)和低的骨折风险相关[8]。但也有研究得出相反结论[9]。因此，血UA 水平对骨骼的影响是否是“双刃剑”，仍需进一步研究，本文旨在分析T2DM 合并骨量异常患者血UA 水平的变化，为临床预防骨折提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取2018 年12 月～2019年5月在华北理工大学附属医院内分泌科住院的T2DM 患者110 例，男47 例，女63例；110例患者均符合1999年WHO 糖尿病诊断标准。排除标准：①1型糖尿病、特殊类型糖尿病、近3月来发生糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；②继发性骨质疏松症，如甲状腺、甲状旁腺、肾上腺或性腺疾病等；③严重心、肺、脑、肝、肾、精神等疾病；④合并肺部疾病、感染性疾病、免疫缺陷性疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、急慢性肝、肾功能不全者；⑤入组前6个月内服用影响骨代谢的药物，如钙剂、维生素D、肾上腺皮质激素、性激素、噻唑烷二酮类药物及影响UA 生成和排泄的药物。110例患者均经双能X 线骨密度仪(DXA)测定BMD，依据1995年WHO 骨质疏松诊断标准：T≥-1为骨量正常，T≤-2.5为骨质疏松，-2.5＜T＜-1，为骨量减低。根据T 值将其分为骨量正常组、骨量异常组，进一步分层分析时将骨量异常组依据T 值分为骨量减低组、骨质疏松组。

1.2 方法 一般资料收集：入组患者均准确记录年龄、糖尿病病程，测量身高、体质量、腰围(测两次取平均值)、体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高2(m2)。实验室检查：所有研究对象于夜间12点以后均禁食，于晨起空腹采集肘静脉血测定空腹血糖(FPG)、空腹C 肽(FCP)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(Hb A1c)、血尿酸(UA)、血脂，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)/22.5、胰岛素分泌指数(HOMA-IS)=20×FINS(mU/L)/(FPG(mmol/L)-3.5)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，数据用(x±s)表示；计数资料比较采用χ2检验，用例表示，T2DM 患者BMD 异常的危险因素采用二分类Logistic回归分析，P ＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料和实验室检查指标比较 骨量异常组患者年龄、病程显著高于骨量正常组，BMI、UA 及腰椎、股骨颈、全髋BMD 水平显著低于骨量正常组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组间性别构成比、腰围、Hb A1c、FPG、FCP、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDLC)、HOMA-IR、HOMA-IS差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料和实验室检查指标比较(x±s)

2.2 T2DM 合并骨量异常患者不同骨量亚组血UA 水平比较 进一步分层分析显示，骨质疏松组血UA 水平显著低于骨量减低组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 T2DM 合并骨量异常患者不同骨量亚组血尿酸水平比较

2.3 T2DM 骨量异常危险因素分析 在110例T2DM 患者中，以是否合并骨量异常(骨量减低及骨质疏松)(是=1，否=0)为因变量，以患者年龄(≥60岁为1，＜60岁为0)、BMI(＜25kg/m2为1，≥25kg/m2为0)、T2DM 病程(≥10年为1，＜10年为0)、血UA 水平(男≤420μmol/L；女≤360μmol/L 为 1，男 ＞420μmol/L；女＞360μmol/L 为0)为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示：高龄、低血UA 水平与T2DM 患者BMD 下降独立相关(P ＜0.05)，见表3。

表3 T2DM 患者骨量异常危险因素二分类Logistic回归分析

3 讨论

UA 是嘌呤代谢的中间产物，也是人体重要的内源性抗氧化剂，有研究认为当血UA 水平异常增高时，可在关节处出现UA 盐沉积，诱发痛风，限制关节活动，从而减弱对骨骼及成骨细胞的机械刺激作用，导致骨量下降。体外实验证明UA 盐沉积会促进破骨细胞的发展、抑制成骨细胞的生成，且可增加骨质破坏，甚至发生骨折[10]。此外，过高的UA 水平促使内皮细胞功能紊乱，影响骨的供血[11]，导致BMD 下降。而另有研究发现[12-13]在T2DM 患者中，骨质疏松患者较非骨质疏松患者血UA水平明显降低。经相关分析显示，BMD 与血UA 呈正相关。张云[14]、修双玲[15]等进一步回归分析显示，血UA 与BMD 独立相关，低血UA 水平与T2DM 患者BMD 下降独立相关，偏高血UA 水平可能是BMD 的保护因素。

本研究与大多数既往研究结果相似：T2DM 骨量异常组血UA 水平较骨量正常组显著下降，进一步将T2DM 骨量异常组分为骨量减低组和骨质疏松组分析显示，骨质疏松组血UA 水平显著低于骨量减低组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。经二分类Logistic回归分析显示，低血UA 水平与T2DM 患者骨量下降独立相关(OR=6.388，P =0.03)。目前，血UA 与BMD 相关机制尚无定论，大多数学者考虑其对BMD 发挥保护作用可能的机制有：①UA 作为内源性抗氧化物质，具有螯合金属离子，清除超氧化物、羟自由基的作用，并阻断强氧化剂形成[16]，同时能阻止细胞外超氧化物歧化酶的降解，抑制活性氧所致的一系列氧化应激损伤[17]。因此UA 可减弱氧化应激对成骨的不利影响，抑制破骨细胞生成，减少破骨细胞前体活性氧的产生，从而发挥骨保护作用，减少骨质疏松的发生[18]。②UA 与骨形成蛋白的多态性有关[19]，影响骨转换过程。除了可使BMD 增加外，男性UA 水平在改善骨骼僵硬度方面也可降低骨折的发生风险[20]。③有研究表明血UA 水平与25(OH)D 水平呈正相关[21]，推测血UA 有可能通过提升活性维生素D 水平，促进肠钙吸收，增加BMD。④朱晓琳等发现UA 可抑制人骨髓间充质干细胞(h BMSCs)向脂肪细胞的诱导分化[22]，具有浓度依赖性和时间依赖性。且可通过下调11B-HSDl m-RNA 的表达，上调BMP-2 mRNA、cbfa1/Run×2的表达，促进h BMSCs向成骨细胞增殖和分化，降低破骨细胞前体氧自由基的生成[23-25]。

综上所述，低血UA 水平可能是T2DM 患者骨量下降的危险因素，但需大样本前瞻性研究进一步证实。本研究结果提示T2DM 患者需动态监测血UA 水平，对于T2DM 合并骨量异常同时又伴有高UA 者，应将血UA 水平控制在适当水平，不宜降至过低，以免加重骨量流失。